腰椎间盘突出症手法治疗后腰部软组织张力变化研究

腰椎间盘突出症是现代社会的常见病，多发病。中外研究者对其发展、机理、治疗方向多有研究。近年来生物力学的引人亦是热点，作为构建力学的基础，肌肉及软组织的变化对其有不可忽略的影响。本次研究通过对比不同治疗方法下的腰部软组织张力变化，特别是推拿手法治疗过程中的软组织张力的变化过程，探索其作为反映症情发展指标的可能性，同时研究推拿手法对于软组织张力的改善效果及其机理。

1资料与方法

1.1病例来源上海市中医药大学附属岳阳中西结合医院推拿科、脊柱病单元的腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation，以下简称为“LDH")患者，将符合下述诊断及纳人标准的病例作为研究对象。

1.2诊断标准参照国家中医药管理局1994年《中医病证诊断疗效标准》凹和孙传兴主编《临床疾病诊断依据治愈好转标准》回(人民军医出版社1998年第二版),以及全国中医推拿重点专科诊疗规范进行临床诊断。

1.2.1纳入标准(1)符合上述诊断标准;(2)年龄18~60岁,性别不限;(3)目前未接受其他任何治疗方案者;(4)同意参与本项研究,签署知情同意书。

1.2.2排除标准(1)合并严重的心脑血管、肝、肾等严重危及生命的原发性疾病及肿瘤、精神疾病患者;(2)妊娠或和哺乳期妇女;(3)腰椎结核合并严重感染者以及有严重的腰椎创伤史或腰椎手术史者;(4)影像学诊断为椎间盘脱垂或有马尾神经受压者。

1.3治疗方法按干预方法分为两组,治疗组推拿手法治疗,对照组电动牵引床骨盆平牵治疗。每组各30例,年龄18~60岁,性别不限。

1.3.1推拿治疗(1)患者俯卧,用滚法施于两侧腰背臀部及患侧下肢,时间3血n;再按揉法作用于肾俞、大肠俞、承挟、委中、承山、昆仑穴,每穴0.5m虮以解除局部肌肉痉挛;(2)患者俯卧,施以腰椎拔伸法拉宽椎间隙,降低盘内压力,时间2雨n;(3)患者俯卧,术者用双手有节奏地按压腰部,以增加椎间盘外压力,时间2min;(4)用腰部斜扳法和腰椎旋转复位法,以调整后关节紊乱,相对扩大椎间孔,从而改变突出物与神经根的位置,时间2而n;再患者俯卧,用强制直腿抬高扳法以牵拉坐骨神经与胭绳肌,可起到松解粘连的作用,时间2min;(5)沿受损伤神经根及其分布区域用滚、按揉、拿等手法,促使气血循行加强,从而使萎缩的肌肉和受损神经逐渐恢复正常功能,时间5min。总计⒛血n。隔天治疗一次,三次为一个疗程,共治疗两个疗程。

1.3.2牵引治疗电动机械牵引床牵引:患者平卧,骨盆固定,牵引重量一般为患者体重的1/3,最多不超过体重的1/2;隔天治疗一次,每次⒛min,三次为一疗程,共治疗二个疗程。

1.4疗效评定参照国家中医药管理局发布《中医病证诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症的疗效标准,观察治疗前后Oswestly功能障碍指数(0Dl)。治疗前后采应用目测视觉模拟评分法(ⅤAS)对疼痛进行评估。观察两组患者治疗前、六次治疗后腰部软组织张力受力变化参数。同时观察手法组患者第一次治疗后及第二次治疗前的变化,判定病人腰部软组织紧张程度的改善情况。典型的软组织张力一位移曲线为一闭合曲线。在均匀加载压力时,被测试软组织部位的位移也在变化,压力和位移的变化被系统记录下来并画出相关曲线。用压力同为⒛0g的位移(单位:mm),来评价和比较被测试软组织的弹性或软硬程度。同样压力下位移越大,被测组织越软,位移越小则越硬。测试方法使用天津明通世纪科技有限责任公司生产的软组织张力测试分析系统。患者准各体位为俯卧位,标记‰,,S1棘突旁开1.5寸,双侧共六个`点。即竖脊肌肌腹处。测试者右手握住测试传感器的外壳,用测试头垂直按压标记点,按压时速度均匀,按压约需2~3秒,力度合适。松弛时也需要速度均匀减力,约需2-3秒。每一个标记点测量三次,统计时取平均值。软件自动得出测试数据,确认测试数据保存文件的文件名,将原始数据储存在电子计算机中。

1.5统计学分析采用SPSS18.0软件包进行处理,计量资料采用厉坏表示有效率分析采用卡方检验,疗效分析采用统计学P<0.05为差异有统计学意义配对检验。

2结果

手法组(见图0患侧软组织张力治疗前6.129±0.970mm,第一次治疗后6.533±1。Ⅱ0mm,治疗前与第一次治疗后均值差为J.硐4mm,两者比较(t=3.628,P<0.01)有统计学意义;第二次治疗前6,141±0.970mm,治疗前与第二次治疗前均值差为fl.012 mm,两者比较无统计学意义;第六次治疗后治疗前与第六次治疗后均值差为-0.914mm,两者比较,存在统计学意义;手法组健侧软组织张力治疗前6.082+0.982mm,第一次治疗后6.663±1.150mm,治疗前与第一次治疗后均值差为-0.581mm,两者比较(t=4.658,P<0.01)有统计学意义;第二次治疗前6.146±0.940mm,治疗前与第二次治疗前均值差为-0.064mm,两者比较(t=1.797,P>0.05无统计学意义;第六次治疗后7.159±1.O89mm,治疗前与第六次治疗后均值差为-1.077mm,治疗前后比较(t=1.797,P>0.05),存在显著统计学意义。数据提示连续推拿

牵引组(见图2)患侧软组织张力治疗前6.24O+1.029mm,六次治疗后5.760±1.146mm,治疗前与六次治疗后均值差为0.480mm,即牵引治疗后软组织张力进一步减退,治疗前后比较(t=2.631,P<0.05,存在统计学意义。牵引组健侧软组织张力治疗前6.217±1.057mm,六次治疗后5.8O4±1.049mm,治疗前与六次治疗后均值差为0.413mm,即牵引治疗后健侧软组织张力同样减退,治疗前后比较(t=2.691,P<0.05,存在统计学意义。数据提示连续牵引治疗对软组织张力无改善或加重其减退。

3讨论

目前主流的腰椎间盘突出症致痛机理包括机械性压迫学说、化学性神经根炎症学说、椎间盘自身免疫学说以及闸门控制学说。本次研究的重`点是软组织张力,确切的说以肌张力为主,这是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩。生理上的肌张力来源于肌肉及相关组织的黏弹性、肌肉收缩程度囚。肌肉痉挛后造成局部张力过高,牵拉血管和末梢神经,与疼痛有密切联系四。反过来疼痛本身能引起肌痉挛和肌挛缩。因此不论以上哪种学说致痛,都会造成一个疼痛-肌痉挛一疼痛的恶性循环。而推拿治疗腰椎间盘突出症,手法直接作用于腰背部肌肉软组织。其可使局部的血液循环加快,加速致痛物质酸代谢产物的清除,使被损组织中的电解质恢复酸碱平衡,改善了疼痛部位的微环境,其得以尽快修复。同时,斜扳类手法能使突出物与神经根发生相对的位置变化,减轻或消除了突出物对神经根的压迫。因此推拿手法可以从解除机械性压迫,促进化学炎症因子消散等多方面减轻腰椎间盘突出症所导致的疼痛,从而解除腰部的肌痉挛,缓解局部软组织张力。这一点在本次推拿手法治疗前后的数据对比中也得到了确认。反观牵引组,牵拉本身是对抗痉挛的有效方法。根据机械压迫学说理论,牵引缓解疼痛的作用机理为减少椎间隙内压,迫使凸起椎间盘前屈、后伸、旋转,达到痉挛肌肉放松,椎间盘所受有害应力消减的目的囵。然而在多因素致痛的前提下,其有相对的局限性。因此许多研究者阴选择在牵引之外配合其他消炎止痛疗法的联合方法,达到较好疗效。此次试验结果表明牵引组治疗后的软组织张力甚至进一步减退,这可能与其未能阻断其他因素引起的疼痛-肌痉挛循环有关,也有可能与本次样本量的大小有关,值得进一步研究。此外,在临床治疗过程中,推拿医师往往在一次治疗后就能感受到患者腰部肌肉较治疗前松弛,此次研究的治疗后数据给予了相应的支持,表明手法对于肌张力的减低具有短期作用。但是在第二次治疗前,患者软组织张力的实验数据却又回复到与第一次治疗前相近的水平,这可能是由于炎症因子重新蓄积,或是其他致痛因素未能完全祛除,以致疼痛一肌痉挛的循环再次建立所导致。而在第六次治疗后患者软组织张力与整个疗程开始前相比有明显降低。同时纵观整个试验,软组织张力的改变并不是线性的,而是在曲折的,类似进二退一的过程中逐渐好转。表明手法对于软组织张力的降低具有蓄积而持久的远期作用。这恰与疾病发展和治疗的反复而渐进的客观规律相符合。根据本次研究的结果推演,若能有进一步的实验数据支持,相信能够证明软组织张力是一个可以全程反映LDH病情的指标。

作为脊柱生物力学的构成之一,疼痛的直接产生者,肌肉和软组织在腰椎间盘这一疾病的发生发展中扮演了举足轻重的角色。通过了解软组织张力变化的原因,找寻对应的治疗方法,应该能更好地治疗这一疾病。

参考文献:

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994.201-202.

[2]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[S].北京:人民军医出版社,1998.791.

[3]Siegfried Mense,David G Simons,I Jon Russell.肌痛[M].北京:人民卫生出版社,2005.85.

[4]曾贵刚,张秀芬,权伍成.针刀松解术对膝骨性关节炎局部软组织张力及疼痛的影响[J].国针灸杂志,2008,(04):244-247.

[5]杨旭,韩明舫,隋楠.腰椎间盘突出症缓解疼痛机理的研究[J].辽宁中医学院学报,2006,(02):62.

[6]马以勇,和青松,郭学军.牵引配合超短波治疗腰椎间盘源性腰腿痛的临床研究[J].中国医学创新,2010,(35):8-9.

[7]程占景,李庭辉,张彩娅.中药熏蒸配合牵引针刺治疗腰椎间盘突出症临床观察[J].按摩与康复医学,2012,(06):197-198.