复杂的前臂及手部毁损伤修复与功能重建的体会
发表时间：2014-08-13 浏览次数：829次
随着工业及交通的发展，外伤性致手部及前臂毁损伤越来越多，是骨科肢体的修复及功能重建难题之一。因外伤后手部及前臂不同层面的损伤及各种组织的缺损，在手术中造成很大困难，随着修复重建外科技术的不断发展和完善，传统截肢和短缩再植已逐渐很少利用，代之以多种方式的修复及功能重建，所取得的效果令人欣慰。现将复杂前臂及手部毁损伤修复与功能重建体会介绍如下。 1临床资料 1.1一般资料本组32例，男26例，女6例;年龄18-55岁。致伤原因:冲床压扎伤18例，车祸伤5例，重物砸伤5例，爆炸伤3例，其他1例。损伤分类:完全性绞扎毁损伤离断3例，大部分绞扎毁损伤离断10例，严重绞扎伤19例。损伤部位:前臂16例，腕部6例，手部10例。软组织缺损面积3cmx6cm一18cmx6cm，均有不同程度的骨骼、肌健、血管、神经的外露和缺损。其中患肢血供完全丧失13例，伴有大段血管缺损8例，伴有神经缺损5例，骨缺损10例。 1.2治疗方法 1.2.1清创术正确评估肢体的损伤程度进行彻底广泛的清创，切除创缘，清除一切失活的组织，反复用生理盐水及稀碘伏冲洗创面，再一次评估肢体的损伤程度。 1.2.2骨支架的建立缩短尺侥骨(不超过2cm，采用钢板或外固定支架固定尺挠骨，恢复骨支架。对手部外伤行掌骨或指骨短缩与内固定。 1.2.3血液循环的建立做血管清创，如血管缺损在3cm以内，通过远近游离屈曲关节等方法直接吻合血管(动静脉之比为1:2)，如血管缺损较多不能直接吻合，游离大隐静脉进行血管移植，建立血液循环。本组18例行患肢血液循环重建，直接行血管吻合8例，血管移植10例。 1.2.4肌肉、肌健、神经的修复I期尽可能修复断裂的肌肉、肌腔、神经。如神经肌腿缺损较大不宜做I期修复者.术中作标记，以便11期修复。1例正中神经、尺神经同时缺损超过5cm以上，取尺神经残留部分修复正中神经，3例游离排肠神经移植修复挠神经，2例游离排肠神经移植修复正中神经，1例游离胖肠神经移植修复尺神经。 1.2.5创面覆盖由于软组织损伤较为严重，清创后常有大量软组织缺损，肌健、骨骼、血管、神经裸露，常采用转移皮瓣、带蒂皮瓣、吻合血管的游离皮瓣覆盖创面，如患肢无血管吻合，采用桥式或交式吻合血管移植，建立患肢皮瓣的血液循环。本组采用背阔肌皮瓣转移修复2例，采用滕骨皮瓣移植连接挠骨，尺骨缺损修复3例，前臂逆行岛状皮瓣修复5例，足背复合皮瓣修复3例，且期大面积游离植皮5例，腹部带蒂皮瓣修复7例，采用胫后动脉游离皮瓣修复挠动脉1例。 2结果 本组32例均成功.术后随访5一36个月，平均11个月，伤肢均获不同程度的功能恢复。按照手功能评定标准，犯例中各掌指关节活动范围10-600，近指间关节活动范围5--700，感觉功能损伤平均为5%，综合功能损伤平均为25%. 3典型病例患者，男，25岁，不慎被冲床压伤左前臂致疼痛畸形缺如远端麻木苍白2h。检查:右前臂畸形，骨质外露，有明显的骨擦感，活动受限，尺挠动脉搏动消失，指端苍白，感觉消失，术中见尺挠骨多段骨折，尺挠动脉缺损超过5cm，正中神经及尺神经缺损超过5cm，术中把一些失活组织清除，反复用稀碘伏及盐水冲洗伤口。用克氏针固定尺挠骨，侥神经浅支缺如作好标记，为n期手术准备。因尺动脉缺如较长，从双下肢取大隐静脉倒置分别吻合尺动脉，用大隐静脉吻合头静脉正中静脉贵要静脉，把残留肌腿缝合在主要的伸指及屈指上，因左前臂缺损约12cmx6cm大小并且挠动脉缺如8cm左右，设计对侧小腿带胫后动脉的游离皮瓣，把胫后动脉吻合在缺如的挠动脉处;术后随访18个月，患肢掌指关节活动范围10-350，近指间关节活动范围15-450，患肢前臂挠侧感觉恢复差，其他感觉恢复尚可。 4讨论 前臂及手部其解剖和功能比较复杂，一旦造成毁损性损伤，由于在不同平面，给功能重建带来很大的困难，因为在损伤过程中皮肤、肌肉、肌腿、血管、神经、骨骼组织都造成不同的损伤和缺损，并且有的伤口污染严重，加上机器绞轧伤的外力作用使许多组织失活，有的患肢供血系统及静脉回流系统严重破坏，也有的神经传导系统严重破坏，无法恢复患肢传到运动功能及感觉功能，还有患肢肌肉严重破坏或缺如造成患肢动力系统的破坏，这些原因都是创伤骨科的难题，这样一来患者截肢率相当高。 前臂及手部完全离断及不全离断的患者，在全身情况许可，不危及生命，待病情相对稳定情况下行断肢再植及游离骨瓣的移植，一些严重机器绞轧毁损离断肢体大部分组织尚完整，患肢骨骼短缩及其他组织修复后功能尽可能满足手功能的需要，患肢主要抽脱的肌键长度通过邻近肌腿移位所能替代，患肢血管神经损伤在缩短骨骼固定后其长度能直接修复或桥接可修复者。 彻底清创清除失活组织，建立骨支架，采用钢板或外固定支架固定，便于后期功能锻炼。骨骼的缩短便于血管的吻合以快速恢复患肢的血液循环，血管吻合动静脉之比1:2，血管吻合的程序先吻合动脉，后吻合静脉，尽早解除离断肢体的缺血、缺氧，通血后尽可能冲洗离断远端组织内代谢产物，减轻术后组织的中毒反应;通血后静脉充盈利于静脉的寻找及断端的吻合。其不足之处为通血后创面渗血较多，所以应准备多输血，以防止血容量不足，影响重建肢体的血液供给。肌腿的处理根据前臂损伤的程度，以恢复手的基本功能为基点，尽可能I期修复肌腿，肌键的缺损通过转位进行修复。神经尽可能I期修复，1例正中神经尺神经同时缺损超过5cm取尺神经残留部分修复正中神经，3例游离胖肠神经移植修复挠神经，2例游离排肠神经移植修复正中神经，1例游离排肠神经移植修复尺神经，尺神经断离的患者运动恢复差，有部分感觉恢复，正中神经及挠神经感觉恢复尚好，而挠神经有少部分运动功能恢复差，有部分患肢伸腕伸指功能仍有受限〔3〕不宜进行I期修复者予以标记待且期修复。 软组织缺损根据缺损的大小、部位、肌肉、肌腿、神经、血管及骨组织损伤的情况选择合适的治疗方法。对于全拇指缺如及指甲脱套伤及手掌背皮肤缺损的，可采用趾背皮甲瓣游离移植急诊再造拇指，不仅手指的外形满意，而且手指功能也恢复尚好，本组1例获得成功。对于皮肤缺损、骨质缺损合并血管缺损患者，可采用带胖动脉排骨皮肤吻合血管修复尺挠骨及软组织缺损的骨皮瓣，本组3例获得成功。对于血液循环无影响的手部大面积软组织缺损的患者，采用前臂逆行岛状皮瓣修复。对于前臂及手部大面积皮肤缺损合并神经、血管肌腿外露的患者，可采用股前外侧皮瓣及腹部带蒂皮瓣修复，供区隐蔽切取面积大，本组2例切取最大面积6cmx18cm。皮瓣缺点为外观臃肿，感觉差，对于大面积皮肤缺损的患者无疑是一种比较实用的方法。对于伤口污染较严重的患者，先给予清创并用血运较好肌肉组织包埋神经、血管、骨质，早期患肢创面有较多渗出，经过换药创面较干燥后再行皮瓣转移和游离植皮[al11期功能重建如神经卡压采用神经松解术，神经缺损较长的采用游离滕肠神经移植。肌胜缺损一般采用游离肌膛移植吻合如果肌腿动力丧失只能通过正常的肌腿转移替代恢复肌健功能。 〔参考文献〕 李杰锋,候英兰,成明华. 前臂毁损伤的修复与功能重建[J].中华创伤骨科杂志,2004,(04):351-352.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2004.03.037. 吴水培,高建明,俞立新. 上肢不同平面绞扎性毁损伤的功能重建[J].中华手外科杂志,2004,(04):226-228. 王加宽,葛卫宝,蒋培珠. 前臂及手部毁损伤的急诊修复与功能重建[J].实用手外科杂志,2007,(04):198-200. 蒋培珠,谢壁和,蔡培华. 足背复合皮瓣在手部复合损伤中的应用[J].中华手外科杂志,2000,(04):109.
