打压植骨治疗早中期股骨头无菌性坏死疗效观察

　　股骨头坏死是临床常见病、多发病之一，好发于青壮年，是一种由激素、乙醇及创伤等多种病因导致股骨头血液循环障碍，股骨头内骨组织发生变性、坏死，股骨头塌陷，同时合并骨性关节炎，造成髓关节功能减退的进行性疾病}该病治疗困难，致残率较高。经股骨头颈开窗减压病灶清除打压植骨术可在直视下对病灶进行清除，同时采用自体骨进行打压植骨，能有效改善髓关节功能，降低致残率。2007年1月一2010年2月本院采用经股骨头颈开窗病灶清除打压植骨术治疗早中期股骨头无菌性坏死患者143例，效果较好，现报道如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组男83例，女60例;年龄28-49(39.2士8.7)岁;左侧69例，右侧74例。临床表现:均有不同程度的髓部疼痛，活动后加重，休息后可减轻，髓关节活动均不同程度的受限，伴或不伴有跋行。致病因素:激素类药物导致股骨头坏死78例，酒精导致股骨头坏死39例，特发性股骨头坏死26例。根据国际骨循环研究(AssociationResearchCirculationOsseous,ARCO)分期标准分期:I期19例，Ⅱ期84例，Ⅲa期22例，Ⅲb期18例。　　1.2手术方法患者取侧卧位，硬膜外麻醉，取患侧骼前上棘与股骨大粗隆顶点连线上做5一7cm手术切，切开深筋膜，自阔筋膜张肌与缝匠肌间隙进入，显露髓关节前侧关节囊，沿股骨颈方向“一”字纵向切开关节囊，充分显露股骨头颈交界处，在股骨头颈交界处上前方进行开窗，骨窗大小I.01.5cm，深度为0.5一1.0cm，在C臂透视指引下用磨钻及各种角度的刮匙交替清除坏死骨及部分硬化骨，直至新鲜渗血的骨质，反复冲洗后，将大小约为0.3cmx0.3cmx1cm的同侧骼骨皮质松质骨骨条，在透视下置于坏死病灶区残腔，填人的同时进行打压夯实，充满骨腔后，复位骨窗皮质骨骨块，可吸收螺钉固定，彻底止血，冲洗清理关节囊后，逐层缝合切口，局部放置引流管;术后3个月不负重，3-6个月拄双拐练习行走，6个月后离拐轻微活动，12个月后正常活动。　　1.3疗效判断标准定期复查X线片或CT，结合X线片或GT结果及患者髓关节疼痛症状和功能恢复情况，综合评价手术效果，其中髓关节功能评价依据Harri。评分法，评价指标包括:疼痛、畸形活动度(屈+外展+内收+外旋十内旋)、行走辅助、系鞋带、坐椅子时间、乘坐公共交通工具、跤行、行走距离、爬楼梯共10项，根据每项指标不同选项和对应分值进行评分，满分为100分。Harri，评分90一I00分为髓关节功能优，80-89分为良，70}79分为可，小于70分为差。　　1.4统计学处理数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量资料采用*士、表示，行t检验;组间率的比较行zx检验。P<0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　2.1治疗与随访情况本组患者住院时间21-44(23.4士5.2)d。均获得有效随访，随访时间6一18(12.4t2.2)个月。　　2.2不同分期患者手术前后Harris评分情况见表1。　　2.3患者术后髓关节功能评价143例患者，术后髓关节功能优54例，良82例.可5例，差2例，优良率95.1%}　　2.4并发症本组患者无一例发生刀口感染、出血、皮神经损伤、下肢深静脉血栓等手术并发症。　　3讨论　　股骨头坏死是指骨的血供中断后，骨细胞及骨髓成分的死亡;基本病理改变为多种病因造成的股骨头动脉血供障碍，静脉血回流受阻，股骨头内压力增高，股骨头内血供受阻，微循环障碍，骨细胞发生缺血性坏死凋亡;发生骨细胞坏死后，在坏死骨与活骨的邻近部位，周围骨组织通过爬行替代作用对死骨区进行修复，但修复期骨质松软，可因负重发生塌陷，造成股骨头的坏死，继发骨关节炎;股骨头坏死的主要致病因素分为创伤性和非创伤性两大类，非创性致病因素主要包括激素类药物和酒精性刺激等。　　股骨头坏死患者多表现为不同程度的髓部疼痛，一般认为髓部疼痛早期是由骨内压力增高引起，晚期则是由骨关节炎引起的。针对上述情况，手术治疗应该对坏死的股骨头进行减压，中断骨内高压和缺血的恶性循环，清除阻碍股骨头再血管化的坏死骨，充填骨腔且对骨腔提供支撑，防止塌陷并能诱导成骨，尽快恢复股骨头负重功能;此外，手术方式的选择与股骨头坏死程度有关，股骨头塌陷是造成患者髓关节功能减退或丧失的主要原因[ra,,因此在股骨头坏死塌陷前的早中期患者给予有效的治疗可提高手术治疗效果，最大限度地改善髓关节功能，同时缓解股骨头的进一步塌陷。对于已发生股骨头坏死塌陷的患者均需要置换人工髓关节，但由于该病多发于青壮年，髓关节活动量大，人工髓关节使用寿命缩短，需多次更换，同时人工髓关节置换术并发症发生率高，因此，早中期治疗股骨头坏死，阻止股骨头坏死进展对提高患者生活质量、降低致残率具有重要意义。　　对于早中期患者多主张行保头术，手术治疗目的主要是对坏死的股骨头进行减压，清除坏死骨，打压植骨充填坏死腔，防治股骨头塌陷，最大程度恢复股骨头负重功能一5〕;目前常用的手术方式主要有髓芯减压术、髓芯减压植骨术、死骨刮除游离植骨术、各种肌骨瓣的移植术等;髓芯减压可以降低坏死股骨头的骨内压，但髓芯减压部位可出现松散的纤维性癖痕组织，而无新骨形成，因此进一步减弱软骨下骨的机械支撑力，从而加速股骨头塌陷的进程;因此髓芯减压植骨术虽可有效缓解患者症状，但阻止股骨头坏死进展作用较差，清除死骨不彻底，植骨易发生移位，诱发骨折等严重并发症。　　开窗减压是基于患处骨坏死区压力增高病理基础上治疗股骨头坏死的常用方法，本次手术通过在股骨头颈交界处开窗，使切口微创化，保护髓关节前外侧的软组织，减少对股骨头血供破坏的同时，达到了降低股骨头内的压力，清除股骨头内坏死骨的手术需求，基本不影响髓关节的活动度;开窗减压可使股骨头内失去了骨性支撑，加速股骨头的塌陷，死骨清除完毕植人自体骼骨，打压植人骼骨皮质松质骨骨条，可起到预防和纠正股骨头塌陷、改善髓关节功能的作用。　　本研究采用经股骨头颈开窗病灶清除打压植骨治疗中晚期股骨头无菌性坏死，手术治疗后随访优良率95.1%,髓关节Harris评分明显高于手术前，治疗效果显著。该术式具有以下优点:①仅在股骨头颈交界处开一个骨窗，即可达到减压、清除死骨及打压植骨等手术操作需求，有效缓解症状的同时，对患者创伤较小，操作简便，手术时一间短，出血量少，术后创伤愈合较快;②清除坏死骨和部分硬化骨及打压植骨等操作全程在C臂透视指引下进行，既能有效的清除死骨，又可避免刮除有血供的正常骨组织，同时可直接观察了解植入骨与骨腔壁的紧密接触程度;③打压植骨可使植人骨与骨腔壁的紧密接触，充分填充骨腔，增强对软骨下骨的支撑作用，起到预防和纠正股骨头塌陷的作用，同时均匀分散作用在股骨头颈处得应力:6，避免应力集中造成的骨折;④复位骨窗皮质骨骨块时应用可吸收螺钉固定，可有效防止植骨发生移位，增强股骨头颈的稳定性;③植人骨为自体同侧骼骨皮质松质骨骨条，属自身活骨移植，有关试验证明部分新鲜的自体移植骨在接触有血运的骨创面后可直接成活，从而提高修复速度〔7〕，且成活骨组织的质量和硬度比较接近于股骨头颈部，起到更好的填充和支撑作用。　　该术式主要适用于早中期的股骨头无菌性坏死，对于年龄过大、髓关节稳定性差、股骨头大部分塌陷及合并其他严重疾病的患者则不宜应用:8]　　综上所述，经股骨头颈开窗减压病灶清除打压植骨治疗早中期股骨头无菌性坏死，在最大限度保护髓关节前外侧的软组织，减少对股骨头血供破坏，基本不影响髓关节的活动度的同时，开窗降低股骨头坏死区的压力，缓解症状，打压植人骼骨皮质松质骨骨条，起到预防和纠正股骨头塌陷、改善髓关节功能的作用，该术式具有创伤小、手术时间短、出血少、操作简单、手术并发症少、术后恢复快、手术效果显著等优点，值得临床推广应用。　　参考文献　　王维军,牛东生. 外源性激素致股骨头坏死VEGF与BMP-2表达的研究[J].宁夏医学杂志,2009,(02):102-108.doi:10.3969/j.issn.1001-5949.2009.02.003.　　Wang BL,Sun W,Shi ZC. Treatment of nontraumatic osteonecresis of the femoral head using bone impaction grafting through a femoral neck window[J].International Orthopaedics,2010,(05):635-639.　　戴永立,尚希福,孔荣. 重组合异种骨复合浓缩自体骨髓移植修复股骨头缺损性坏死[J].中国临床康复,2009,(17):76-78.　　刘云鹏,刘沂. 骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2007.152-215.　　Kang P,Shen B,Yang J. Repairing defect and preventing collapse of canine femoral head using titanium implant enhanced by autogenous bone graft and rhBMP-2[J].Connective Tissue Research,2007,(04):171-179.　　Keizer SB,Kock NB,Dijkstra PD. Treatment of avascular necrosis of the hip by a non-vascularised cortical graft[J].Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume,2008,(04):460-466.　　张清尧. 介入疗法与髓芯减压植骨治疗早期非外伤型股骨头坏死疗效的比较分析[J].中国骨伤,2008,(11):671-673.　　Wei BF,Ge XH. Treatment of osteonecrosis of the femoral head with core decompression and bone grafting[J].Hip International,2011,(02):206-210.