单臂多功能外固定支架治疗闭合粉碎胫腓骨骨折35例
发表时间：2014-08-13 浏览次数：783次
胫排骨骨折临床较常见，占全身骨折的10%,整个胫骨前内侧面位于小腿的皮下，如处理不当会造成皮肤坏死、局部感染、骨外露、骨髓炎、慢性窦道、骨缺损、骨折延迟愈合或不愈合甚至截肢的后果，影响肢体的功能。笔者2009年4月一2011年6月有选择性对35例闭合粉碎胫胖骨骨折采用不切开、手法复位、单臂多功能外固定支架固定治疗，取得了满意的疗效，现报道如下。 1临床资料 1.1一般资料本组3s例，男28例，女7例;右侧18例，左侧17例。胫骨中上段12例，中段16例，中下段7例，均未涉及关节。车祸伤z2例，摔伤8例，砸伤s例。伴有皮肤擦伤2s例。受伤至手术时间4一24h. 1.2治疗方法人院行术前准备，无手术禁忌证后，行急诊手术。采取硬膜外或腰麻，常规消毒铺无菌单，对有皮肤擦伤者，给予无菌纱布覆盖缝合保护。对于排骨下端骨折者，可等角和1枚克氏针于外躁尖髓内贯穿骨折端或钢板螺丝钉固定，以稳定躁穴，其他部位胖骨骨折可不予处理。对抗牵引恢复肢体长度，根据x线片情况，在骨折近端、远端合适位置垂直胫骨内侧面分别钻2孔，拧人2枚外固定支架固定螺钉，螺钉要穿透对侧皮质，安装外固定支架，暂拧紧各关节，c臂透视了解骨折对位情况及螺钉长短。对靠近关节骨折可应用;型外固定架。对骨折位置不佳者再调整外固定架主杆方向关节辅以骨折端手法复位，使骨折端解剖复位或功能复位，关键是恢复力线，纠正旋转和成角，透视下，复位满意后拧紧各关节，钉眼周围纱布包裹。术后患肢抬高，观察肢体肿胀程度及血运，肿胀明显者给予甘露醇3-sd，防止出现骨筋膜室综合征。预防感染5一7d，加强针道换药护理，对出现针道感染者，患肢制动，做分泌物培养及药敏实验，使用有效抗生素。 术后第2天即可行患肢功能训练，2周后拄拐下地不负重活动，8一12周后根据骨折愈合骨痴生长情况，逐步负重。 2结果 本组病例均获随访，随访时间8一16个月，32例骨折愈合，骨愈合时间16-28周;3例骨折不愈合患者经自体骨植骨后，32-40周骨折愈合。皮肤局部坏死2例，行皮瓣移植术后治愈。针道皮肤感染3例，经有效抗生素控制感染及换药后治愈术后无一例出现断钉、断架及骨折移位。外固定架去除时间7一to个月。无一例出现肢体功能障碍. 3讨论 胫啡骨骨折临床较常见，由直接或间接暴力引起，常伴有严重的软组织损伤，开放性损伤最为常见。我院有选择性对35例闭合粉碎胫排骨骨折采用不切开、手法复位、单侧多功能外固定架固定治疗，取得了满意的疗效。 胫骨内侧1/3面位于皮下.无肌肉组织覆盖，特别是中下1/3段血供来源单一，骨折后胫骨干的滋养动脉随之断裂，骨折远端的滋养动脉成为骨折断端血供主要来源。对于闭合粉碎胫胖骨骨折传统采用切开钢板固定治疗，将进一步损伤软组织及骨折处骨膜的滋养动脉，从而造成骨折的延迟愈合或不愈合，增加一了感染的发生率。坚固内固定是达到I期骨愈合的重要条件之一，但是坚固内固定必然会减少骨折部位生理应力传导，即所谓“应力遮挡效应”，从而导致骨折部位骨质发生失用性萎缩，以后取出内固定钢板有发生再骨折的危险。新的骨折治疗观念认为:骨折早期实施牢稳固定，在中后期要减少应力遮挡实施弹性固定。而单臂多功能外固定架的延长加压调节作用可达到上述目的，早期骨折需要较强的应力遮挡，保持骨折断端的稳定性，促进骨折愈合，后期12-14周若骨折线模糊，骨痴形成时，可逐步放松延长加压锁钮，减少应力遮挡，由早期的静力加压固定变为动力性弹:固定，为骨折愈合提供最佳的生物学和生物力学环境.促进骨折愈合。 髓内钉闭合操作时不剥离骨膜，不对骨折端血运造成二次损伤，对骨折部的生理干扰较钢板螺钉小，对骨折愈合影响小，但对于胫骨上1/3及胫骨下1/3靠近关节的骨折，留给锁钉空间有限，甚至存在进钉时骨劈裂的潜在危险，而“T"型外固定架可有一效解决这一问题;另外髓内锲扩髓，破坏了髓腔骨内膜的血供，并加重了软组织的损伤;对于粉碎多段骨折，闭合复位、扩髓相对比较困难，常需切开复位，从而破坏了骨折端血运，加重了软组织损伤，增加了感染、骨折延迟愈合或不愈合的发生率，所以髓内钊固定具有一定的限制。 近年来对骨折治疗的认识已从坚强髓内固定、绝对稳定和解剖复位的力学机制，发展为强调保留局部血运、解剖排序和相对稳定的生物力学内固定3。手法复位时不必过分强调解剖复位，动作要轻柔，因反复多次复位会对骨折端过分骚扰加重软组织损伤及破坏骨折端血运，影响骨折愈合，功能复位即可。本组解剖复位3I例功能复位a例，骨折愈合率91%，效果满意外固定支架尽可能锁定支架.并与胫骨相平行L“，避免加压时使骨折端产生剪力或移位，造成钉架疲劳折断。 外固定支架固定虽不如髓内针及钢板固定牢靠，但其机械力学性能稳定，有文献报道，外固定支架其轴向强度平均达原骨强度的87.7%，弯曲和扭转强度分别为64%和78%，外固定支架的优点是具有高强度、高钢度、高稳定性特点，承载能力大，消除横向应力、剪切应力，不会因应变发生移位，固定牢靠。固定针远离骨折端，创口内无金属异物干扰，对骨膜损伤小，髓腔血_运不受影响，便于创面与骨折愈合一7另外外固定支架具有结构简单、自重轻、操作为一便.对组织损伤小，万向关节可360。旋转，能多方向调节矫正骨折移位等优点，已被临床广泛应用。 不切开手法复位、单臂多功能外固定架治疗闭合粉碎胫排骨骨折，一是无感染之担心，对骨折端软组织、骨膜血运基本无二次损伤，骨折愈合率高;二是操作简单.手术、住院时间短，平均住院时间lOd，不需住院二次手术，患者易接受;_三是早期行膝、踩关节功能训练，对肢体功能恢复作用明显.本组无一例遗留肢体功能障碍所以对闭合粉碎胫排骨骨折根据情况有选择进行不切开、手法复位、单臂多功能外固定支架固定是一种有效的治疗方法。 参考文献 亦璁,孟继懋,郭子恒. 骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,1996.136. 孙明芳,柴世军. 单侧多功能外固定支架加补育内固定治疗胫腓骨骨折[J].中国中医骨伤科杂志,2005,(03):40-41.doi:10.3969/j.issn.1005-0205.2005.03.017. 陈坚,王盈盈. 胫骨骨折的手术治疗体会[J].中国社区医师,2007,(23):65. 霍华春,吴景华,吴波. 单侧多功能外固定支架治疗骨折若干问题探讨[J].骨与关节损伤杂志,2002,(06):465-466.doi:10.3969/j.issn.1672-9935.2002.06.037. 曹远征,张扬,郭传泰. 单侧纵轴动力外固定器治疗胫腓骨骨折53例[J].中华创伤杂志,2000,(05):291-292. 李建甫. 单侧多功能外固定支架治疗胫骨骨折[J].河南外科学杂志,2008,(01):50. 尹承慧,符臣学,叶永平. 动力外固定支架治疗胫骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,(09):636.
