后路松解楔形截骨矫治先天性胸腰段半椎体并重度僵硬性脊柱侧后凸畸形疗效观察

　　先天性脊柱侧凸是临床较为常见的一种骨科疾病，发病率约为0.1%，而半椎体属于椎体形成缺陷，是先天性脊柱侧凸最为常见的类型，位于胸腰段的半椎体缺少胸廓的限制，使得脊柱侧凸与后凸病情发展迅速，如果诊治不及时，可能发展成为重度僵硬性脊柱侧后凸畸形手术治疗是首选，治疗步骤可分为后路松解、楔形截骨、以触及椎作为融合固定的下端椎几个方面。2008年2月一2011年5月本院对收治的12例先天性胸腰段半椎体并重度僵硬性脊柱侧后凸畸形患者采用后路松解楔形截骨矫治术治疗，疗效较好，现报道如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组患者中男5例，女7例;年龄15-24(18.6士3.7)岁患者均行站立位全脊柱正侧位及左右Ben-dine位的X线片检查、脊柱三维CT及iVIB1检查。术前后凸Cobl)角为71.8一140.50，侧凸Cobl〕角为80.5一126.20,C,铅垂线和散正中线距离为1.4一5.7cm,躯干偏移0.8一4.6cm，身高105.4一I63.0cm。患者的半椎体均在胸腰段，均为单个完全分节型;T4例，T5例，L1例、L2例.　　1.2方法患者均采用低血压全麻，取俯卧位，给予脊髓诱发的电位监测。取后正中切口.依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，于棘突两侧的骨膜下剥离竖脊肌，使用牵开器将肌肉向两侧牵开，充分显露畸形脊柱的全段选择患者站立前后位像上被骸正中线触及的最近段椎体即触及椎作为术中融合固定的下端椎并选择性置人椎弓根螺钉。触及椎的椎体旋转度要小于I度，同时凹侧Bending像2/3以上的椎体可落于Harrington的稳定区内，当椎体旋转度达II度时，在患者凹侧Bending像进行自动旋转使其回到I度或延伸到下一个椎体。对于顶椎区的凸侧可以沿着竖脊肌的表面和腰背筋膜进行剥离，充分显露顶椎区的凸侧竖脊肌，在竖脊肌的外缘进行分离，把竖脊肌向内侧牵拉，将背阔肌和斜方肌向外侧牵拉，充分显露顶椎区凸侧剃刀背最明显的儿根肋骨，沿肋横关节和肋椎关节切除肋骨和肋骨小头，肋骨的长度4一5cm，将T和T=肋完全切除。于顶椎区上方的胸椎处做后路胸膜外椎间隙松懈，等胸廓成形后可切除肋骨，从椎体侧方的骨膜下进行剥离，把胸膜推进侧前方，切除推进侧前方对应的椎间盘和前纵韧带，使用椎间撑开器把椎间隙撑开并反复撬动上下椎体，充分松解患者的椎间隙，直至椎体间发生反常活动，然后切除上下的终板软骨。于顶椎区下方的腰椎和代偿性胸椎前凸处做后路松解，并切除棘间韧带、棘上韧带、黄韧带、部分关节突，进行松解以便撑开后柱。在患者截骨前30min，给予1000mg甲基泼尼松龙快速静滴，于脊柱凸侧确定半椎体，从半椎体的水平位置做脊柱后柱的楔形截骨，切除后方棘间韧带、棘上韧带、棘突韧带、黄韧带、椎板、小关节和横突，显露和保护患者脊髓。给予患者脊髓诱发电位监测，观察脊髓的搏动情况。半椎体位于胸椎时，使用剃刀背切除肋骨和肋骨小头，于半椎体凸侧的椎弓根旁进行骨膜下剥离，把胸膜推进侧前方以显露椎体的侧前方，使用骨刀切除患者的半椎体和上下椎间盘，截骨的范围控制为半椎体、相邻上椎体的1/3或下椎体的1/3，呈楔形样截骨，然后切除半椎体的后壁，同时保留四侧椎间纤维环、肋椎关节、黄韧带，可作为截骨闭合时的软性旋转铰链。半椎体位于腰椎时，可行后路截骨，同时注意保护患者的腰神经，依次切除棘突、棘上、棘间韧带、椎板和黄韧带，将硬膜和腰神经根显露后再切除横突，显露椎体的侧前方后行楔形截骨，保留软性旋转铰链的方法同仁。丁凸侧安装连接棒，使用压棒、侧方推移、悬梁臂等方法对侧后凸畸形进行矫正，操作中要避免造成脊髓剪切安装结束后以截骨区为中心，把顶椎区的上下两端分别向截骨区纵向压缩闭合截骨而，使截骨面椎管在矢状面、水平面、冠状面实现三维闭合，锁定钉棒。使用预弯棒在凹侧纵向撑开固定，畸形矫正后把两棒进行横连固定，把切除的肋骨做成骨条于椎板和椎间隙进行植骨，闭合切口。患者术后3d禁食，使用营养支持，抗生素用药3d，切口使用负压引流48h，于10一12d拆线后使用脊柱外固定保护支具。　　1.3观察指标术中出血量、手术时间、术后24h伤口引流量、骨折愈合时间、后凸Cobb角、侧凸Cobb角、C}铅垂线和骸正中线距离、驱干偏移、身高及感染、内固定松动等情况.　　1.4统计学处理所有数据资料采用SPSS16.0统计学软件进行处理，计量资料采用均数士标准差差表示，计量资料采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　2.1患者手术情况所有患者顺利完成手术手术时间5.410.3(7.3士2.1)h，术中出血量1173.1-6954.8(3768.5土894.2)mL，术后24h的伤口引流量297.1-628.5(392.6士57.4)m1骨·折愈合时间16.2}24.8(19.1士4.5)周。术中和术后患者均未出现脊髓神经损伤。1例患者术中发生左侧胸膜撕裂，引发血气胸，经胸腔闭式引流后2周痊愈。　　2.2患者治疗前后临床指标比较患者术后的后凸Cobb角、侧凸Cobb角、C:铅垂线和骸正中线距离、躯干偏移均明显小于术前(P均<0.01)，术后的身高明显高于术前(P<0.01)。后凸Cobb角的平均矫正率为72%，侧凸Cobb角的平均矫正率为70%,C,铅垂线和骼正中线距离的平均矫正率为79%,躯干偏移的平均矫正率为64%，身高的平均矫正率为J%。见表1}　　2.3患者并发症发生情况术后发生感染1例，内固定松动1例，术后并发症发生率为17%03讨论重度僵硬性脊柱侧后凸畸形是临床较为常见的骨科疾病，该病多为患者幼年时诊断和治疗不及时所造成，患者的冠状面Cobb角往往大于800，在凸侧Bending位进行X线片检查时多数患者的柔韧性小于30%。传统的治疗方法中长节段的固定多采用稳定椎(SV)作为融合固定下端椎，可以有效增强矫正力，但由于融合固定的节段较长，使患者丧失r较多腰椎的活动节段，采用触及椎(TV)代替SV可以有效改善患者脊柱的柔韧性。在脊柱矫形手术中.矫形力可通过远端融合椎(LIV)传向远端的椎体，若LIV选择不当，在融合固定后会引发脊柱失衡，出现早期脊柱失代偿，严重时还需进行二次手术。LIV的选择具有重要意义，不仅要具有良好的矫形效果，还要最大限度保留腰椎的活动节段，采用Tv作为L1Vn.以明显节省患者椎体。　　治疗半椎体畸形的最有效方法为半椎体切除对于年龄较小的患者，病情较轻时，可采用后路半椎体切除;对于年龄较大、重度僵硬、代偿弯加大的患者，治疗可采用1期和且期前后路联合半椎体切除。由于僵硬部位广泛存在于椎板和关节突之间、椎间隙、棘突和横突之间，单纯的半椎体切除后凹侧会残留很多骨性结构连接，而凸侧也无法加压闭合和矫正，因而需要扩大楔形的截骨范围。采用顶椎区楔形截骨，将截骨的范围控制为半椎体、相邻上椎体的1/3或下椎体的1/3,不仅可以切除半椎体，还能扩大截骨范围，明显改善患者的脊柱柔韧性，同时保留凹侧的椎间纤维环、肋椎关节、黄韧带，可作为截骨闭合时的软性旋转铰链，有效保持了脊柱的稳定性，增强了术后截骨闭合的安全性。　　多数患者半椎体脊柱侧凸畸形在早期为角状畸形，随病情的发展，会形成重度僵硬性脊柱侧后凸，出现冠状面、矢状面、水平面三维畸形，单纯的半椎体切除仅能矫正冠状面、矢状面外，对水平面椎体的旋转矫正和截骨端上下弯曲脊柱的矫正不佳，只有对患者脊柱进行充分松解，才能良好改善患者的脊柱柔韧性，提高手术矫正率。传统手术主要为经胸前路松解，对患者的心肺影响较大，创伤较重且并发症较多。由于患者为胸腰段半椎体且脊柱僵硬主要集中于顶椎区，在顶椎截骨的同时要对截骨平面进行有效松解，可以在一定程度仁改善患者脊柱的柔韧性，在患者顶椎区的上方进行胸廓成形，切除肋骨和肋骨小头的同时经后路胸膜外胸椎间隙松解，对患者顶椎区的下方进行腰椎及代偿弯内胸椎采用后柱松解，利于矫形后柱的撑开。　　本研究显示，患者手术均顺利完成，术后并发症发生率较低，患者术后的后凸Cobb角、侧凸Cobb角、C铅垂线和髓正中线距离躯干偏移均明显小于术前，术后的身高明显高于术前，说明后路松解楔形截骨矫治先天性胸腰段半椎体并重度僵硬性脊柱侧后凸畸形可以明显改善患者的临床指标，患者的畸形脊柱等到了良好恢复。提示后路松解楔形截骨矫治先天性胸腰段半椎体并重度僵硬性脊柱侧后凸畸形临床疗效好，采用触及椎作为远端融合椎可以明显减少患者的融合节段，是一种安全有效的治疗方法，值得临床推广使用.　　参考文献　　尹桂斌. 脊柱侧凸矫形术的护理体会[J].现代中西医结合杂志,2007,(32):4881-4882.　　Louis ML,Gennari JM,Loundou AD. Congenital scoliosis:A frontal plane evaluation of 251 operated patients 14 years old or older at follow-up[J].Orthopedics and Traumatology,2010,(07):741-747.　　Duncan BS,Gavin C,Allanceson JS. A mechanism for gene-environment interaction in the etiology of congenital scoliosis[J].Cell,2012,(02):295-306.　　Giampietro PF,Blank RD,Raggio CL. Congenital and idiop-athic scoliosis:clinical and genetic aspects[J].Clinical Medicine & Research,2003,(02):125-136.　　Yong Hai,Xiaoming Chen,Shibao Lu. Posterior one stage total vertebra osteotomy for the treatment of severe and rigid kyphoscoliosis[J].Spine Journal,2008,(05):174.　　Jingming Xie,Yingsong Wang,Ying Zhang. Posterior vertebral column resection for correction of severe rigid spinal deformity[J].Spine Journal,2010,(supple9):S107-S108.　　Bonnevialle N,Sales de Gauzy J,Knrra J. Surgical treatment of congenital scoliosis resulting from an isolated hemivertebra:27 cases[J].Revista Espa?ola de Cirugía Ortopédica y Traumatología,2009,(01):38-44.　　吴国华,王冰,马泽民. 广泛后路松懈加顶椎全椎体切除治疗重度僵硬脊柱侧后凸畸形[J].中国骨与关节外科,2009,(03):187-191.doi:10.3969/j.issn.1674-1439.2009.03.005.