肩胛盂骨折32例手术治疗的体会
发表时间：2014-08-11 浏览次数：770次
临床中肩脚盂骨折较少见，占肩脚骨骨折的1.00%。肩脚盂骨折常由于高能量的钝性冲击丈造成，通常累及关节面，因其解剖位置特殊和手术视野暴露困难，因此手术难度较大。2007一2011年广西壮族自治区人民医院手术治疗肩脚孟骨折患者32例，效果满意，现报告如下。 1资料与方法 1.1临床资料32例中男性22例，女性10例，年龄16a61岁，交通事故伤23例，高处坠落伤9例。合并肪骨头半脱位5例，肩脚骨骨折及肋骨骨折7例。改良Ideberg分型 I型10例、Il型5例、I}型4例、VI型6例、V型7例。 1.2手术方法采用侧卧位，选择改良Judet人路，切口从肩峰基底部沿肩押岗到脊柱缘，再沿肩脚骨下角，形成倒“L"型切口。切开皮肤、皮下组织，于三角肌后缘和岗上肌的筋膜层分离皮下组织形成的皮瓣向外翻转，将三角肌于肩脚岗处部分横断，于岗下肌和小圆肌的肌间隙间钝性分离充分暴露肩关节囊和肩脚骨外缘。在暴露肩关节后可横向延伸暴露关节囊背侧，切开关节囊进人关节将骨折块复位，用克氏针临时固定，在C型臂证实复位后用螺钉、AO重建钢板固定，术中应修补关节囊，合并有肩押骨骨折均同时予以手术复位、固定。 1.3术后处理术后三角巾悬吊即可开始手部、腕部、肘部的功能锻炼，1周后开始摆动运动，逐渐增大被动运动的范围，4周后开始运动范围的活动。6周后开始肩关节的主动锻炼，8周开始进行对抗性运动。 2结果 32例病人均随访8一18个月，未发现骨折移位、螺钉松动及骨折延迟愈合或不愈合现象，X线显示骨折在6一10周愈合，无神经损伤。根据Rowed的疗效评价标准L3评定:优18例，良9例，可5例，差0例，优良率84.38%. 3讨论 3.1解剖特点肩脚骨是一块前凹的不规则的三角形扁平骨，分二面三缘，后面被肩脚岗分为上下两部分，岗上窝及岗下窝骨质薄弱;肩脚骨外缘和肩峰附着的肌肉最多，有18块肌肉附着。该两处的骨脊长而坚硬，对肩择胃起到支撑作用。肩脚骨的上缘薄而短但有咏突的加强，对肩月甲骨有较大的支撑作用，肩脚骨的内外侧缘及肩脚岗构成了整个肩月甲骨的支撑系统，肩脚骨的外缘及肩脚盂处有足够的骨量，是放置内固定物的重要部位。肩盂的倾角为(13.3士6.1)0，范围在1一220，均为后倾，此角对肩脚骨颈部骨折的内固定植人物方向用有重要意义。肩峰下有肩脚上神经，由肩脚上切迹向后延伸，腋动脉和旋肪后动脉均位于肩盂下方，经过四边间隙。骨折移位或手术时极易损伤这两组神经血管束。手术中注意充分暴露术野，必要时于肩脚岗处横断部分三角肌，操作中避免损伤腋神经及肩脚上神经。 3.2手术适应证肩脚孟骨折属于关节内骨折，发生明显移位就有明确的手术指征。许多学者认为骨折移位超过5mm时应采取手术治疗i-47。有学者认为，当肩脚颈骨折移位<5mm时，非手术治疗可以取得满意疗效，甚至能够等同或优于手术治疗。肩关节面不平整移位>5mm时肩关节容易发生撞击综合征、凝肩等并发症。维持肩脚盂的解剖稳定性，保持脓骨头位于肩脚孟中心可获得早期恢复，防止创伤性关节炎，为肩关节功能的恢复提供最佳条件。 3.3手术入路肩脚孟骨折手术人路的选择，首先要明确骨折的分型，术前进行肩脚骨的正位片、肩外展前后位X线检查以及CT三维重建了解骨折移位的程度和肩关节的情况，做好术前评估。May。等对肩脚盂骨折的分型进行总结:I型骨折为孤立性关节孟前下部骨折，可伴肩关节脱位。且型骨折为肩脚盂上1/3一1/2骨折，骨折块包括咏突。IQ型骨折指是关节盂下方或下后方骨折，骨折块合并部分肩脚骨外缘。在I型一IQ型骨折中，肩脚骨体部大部分完好。IV型骨折波及关节面下部，并延伸到肩脚骨体部，通常骨折线呈星型放射，并可引起肩脚岗骨折，移位的关节面骨折块可游离或与肩脚骨外缘相联系。 V型骨折是在IV型骨折的基础上，合并嚎突、肩峰或关节面上部骨折。I型、I}型骨折可采用标准的三角肌、胸大肌人路即前方人路，该人路是治疗盂前缘骨折的最佳人路一”。IQ型一V型骨折采用后侧Judet人路或改良的后侧Judet人路(后方人路)，对横行、纵行和粉碎性骨折都合适;对于不稳定的肩脚孟骨折一直提倡Judet的肩脚骨扩展人路，并已成为首选的方法。前方人路和上方人路有其局限性，只适合个别类型的骨折;应用前方或后方人路显露关节孟上方或骨折块固定有困难时，或需同时处理锁骨骨折或肩锁关节脱位时，可联合应用上方人路;上面所述3种手术人路为较常用的手术人路。在这3种手术方式中，后方人路可根据不同类型而进行调整，且近年研究表明后侧人路是行之有效的方式。笔者在手术中运用后方人路均取得满意的临床效果。 3.4手术体会肩脚孟骨折因解剖位置特殊和手术视野暴露困难，手术难度较大。(1)术前应准确评估骨折的分型;(2)选择正确的人路使骨折能够充分暴露，避免损伤腋神经及肩脚上神经;(3)关节面的解剖复位能减少肩关节疼痛的产生，减少创伤性关节炎的发生概率，防止凝肩等后遗症的发生;(4)肩脚孟骨折多为复合性的损伤，其复合性损伤的程度严重影响骨折的治疗机预后情况;(5)术后的功能锻炼及患者的依从性是影响预后的重要因素。对于肩脚盂骨折需要根据骨折的不同分类选择合适的手术人路;选择正确的手术人路固定牢固，结合完善的术后康复，可取得良好的临床效果。 参考文献 邱贵兴,戴尅戎. 骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2010.266-267. Mayo KA,Benirschke SK,Mast JW. Displaced fractures of the glenoid fossa.Results of open reduction and internal fixation[J].Clinical Orthopaedics,1998,(02):122-130. 叶小雨,林初勇,赖宪良. 肩胛骨骨折的分类及治疗方法的选择[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,(06):420-422.doi:10.3969/j.issn.1672-9935.2006.06.002. 李联欣,周东生,王鲁博. 浮肩损伤手术治疗的内固定策略[J].中华骨科杂志,2009,(05):410-412.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2009.05.005. Bucholz RW,Heckman JD,Court-Brown C,裴国献. 洛克伍德-格林成人骨折[M].北京:人民军医出版社,2009.1049-1067. Owens BD,Goss TP. Surgical approaches for glenoid[J].Tech Should Elb Surg,2004,(02):103-115. Sean EN,David PB,Michael JG. Surgical exposure and fixation of displaced type Ⅳ,Ⅴ and Ⅵ glenoid fractures[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2008,(07):248-493. Jones CB,Cornelius JP,Sietema DL. Modified Judet approach and minifragment fixation of scapular body and glenoid neck fractures[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2009,(08):558-564.doi:10.1097/BOT.0b013e3181a18216.
