前臂严重辗轧撕脱伤的早期治疗

前臂严重辗轧撕脱伤常由重型转轴机器造成损伤,由于患肢同时遭受兼有辗挫、轧压、撕裂几种高能量损伤,其受伤组织广泛而严重,包括严重骨折、大面积皮肤挫裂撕脱伤、深部肌肉、肌腱、神经和血管也发生严重挫灭或撕裂,影响患肢治愈和功能恢复的因素多而复杂,治疗较困难。自2003年4月至2010年7月我院共收治23例前臂严重辗轧撕脱伤患者,均采用急诊彻底清创、骨折可靠固定、早期组织功能重建、延期闭合创面、积极康复治疗等方法治疗,取得满意疗效,报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组20例,男16例,女7例;年龄17~躬岁,平均o95岁。致伤原因:机器滚轴辗压伤14例,油印机压伤6例,皮带卷压伤2例,交通伤1例。骨折情况:尺、桡骨双骨折11例,尺、桡骨单发骨折6例,桡骨中远段骨折并下尺桡关节脱位4例,尺骨近段骨折并桡骨头脱位2例。血管损伤情况:尺、桡动脉均断裂4例,尺、桡动脉单发断裂14例,肱动、静脉断裂2例c神经损伤情况:正中、尺神经单发断裂8例,正中、尺神经均断裂2例,桡神经深支断裂l例。按照Gustllo分型:Ⅱ型3例,ⅢA型6例,ⅢB型8例,ⅢC型6例。9R例均有肌腱、肌肉组织的撕裂缺损和大面积皮肤的挫裂撕脱,8例并发手腕部损伤.

二、治疗方法1急诊清创重建手术:所有患者均于伤后15~30h(平均26h)在臂丛麻醉或全身麻醉下行急诊清创术,在止血带下认真清洗、消毒患肢,彻底清除失活和污染组织,用无菌盐水和双氧水反复冲洗创面,直至创面所有组织新鲜、有活性,然后立即行组织重建手术。常规将能解剖复位的骨折行钢板内固定;对单发骨缺损的骨折,在保证力线和长度的情况下行支撑钢板内同定,骨缺损留待二期植骨;对尺、桡骨同时存在骨缺损者,可以将尺、桡骨的骨折端修整至两骨等K后行钢板内固定,也可用螺钉或髓内钉固定。对尺、肱动脉损伤均行直接血管吻合或移植大隐静脉修复;对桡动脉损伤,除预留供游离皮瓣吻合血管外,其余均同上述方法修复。对能直接吻合的神经均行神经外膜缝合术,因缺损不能吻合的神经,将其两断端暂时固定于稍表浅组织,留待延期神经移植修复。对肌腱断裂或有部分肌腱、肌腹缺损者,均行直接修复或将相同功能的肌腱与肌腹进行调整修复,必要时结合肌腱移植术;如发生大面积肌腱、肌腹缺损,无法修复者,可留待延期或二期行协同肌移位功能重建术;用良好肌肉、筋膜和皮肤转位覆盖主要血管、神经和肌腱外露处,将创面周围皮肤调整后做初步拉拢缝合,剩余开放性创面用凡士林沙布外敷保护,在深部创腔置引流管。同时对手腕部的骨折及关节脱位行复位内固定,对手部重度肿胀的筋膜间室行切开减压术。2延期闭合创面:急诊手术后5~10d(平均73d)采用不同术式闭合创面,其中取双侧髂腹股沟伞层皮植皮14例,股前外侧皮瓣游离移植6例,胸脐皮瓣游离移植2例,髂腹股沟带蒂皮瓣移植1例,同时行腓肠神经移植修复正中、尺神经缺损5例7条。行掌长肌腱、尺侧腕屈肌腱移位重建伸拇`伸指功能3例,伸腕肌腱移位重建屈拇、屈指功能2例3康复治疗:术后1~2周给予红外线照射或超短波电疗法;术后3~4周开始手腕关节和肌腱的主、被动功能锻炼;术后4~6周转人康复科进行综合康复治疗。

三、疗效评定采用中华医学会手外科学会上肢断肢再植功能评定试用标准⒓l评定疗效,其内容包括关节活动度(肩关节、肘关节、腕关节、手指关节)、肌力、感觉、外形、后遗症及工作情况的综合评分:总分80~100分为优,60~79分为良,(60分为差。结果所有患者术后获15~20个月(平均18个月)随访,肢体及移植皮瓣均顺利存活。3例发生创面感染致部分植皮坏死,感染控制后,二次植皮治愈。4例骨缺损患者于伤后1,5~2,0个月行髂骨取骨植骨术;1例桡骨中段骨不愈合者于术后4个月行植骨术后获骨性愈合。所有骨折均于伤后3~8个月(平均41个月)获骨性愈合,无一例发生骨感染。二期行拇外展功能重建6例,屈肌腱移位重建伸拇、伸指功能2例,伸腕肌腱移位重建屈指功能1例。行肌腱粘连或神经压迫松解9例。按中华医学会手夕卜科学会上肢断肢再植功能评定试用标准田]评定疗效:优12例,良8例,差3例,优良率达汐0%。

讨论

—、前臂严重辗轧撕脱伤的特点前臂严重辗轧撕脱伤大多由重型转轴机器辗压造成,除了引起前臂中心骨折外,其皮肤和深部的软组织、肌肉、肌腱、神经等均有广泛的挫灭伤或撕脱伤,即使不撕脱,其挫灭的组织也大部分失去了生命力[3]c对此类损伤的治疗需要进行骨骼、血管、肌腱、神经等多重组织的功能重建,皮肤缺损的修复,以及感染的预防等众多棘手问题的综合处理,因此,患肢治愈和功能恢复的影响因素多而复杂。同时,患者遭受严重创伤后身体状况差,抗感染能力和伤口愈合能力低,也是影响治疗的全身因素。另外,随着修复重建技术的不断提高,人们对此类患肢的治疗从最初希望的保肢,直至现在要求能保留患肢的完整功能"l,导致医生在选择治疗方案时面临较大的压力和困难c因此,对于此类损伤,要想获得理想的效果并不容易。如能选择合理、简化的治疗步骤,从而减少并发症,将更有利于取得整体治疗的成功。

二、急诊清创术中注意事项充分彻底清创是组织重建的基础,也是预防感染最根本的措施,清创术必须从严从难,绝不可以从简从易田。对回缩组织要逐一排查,以免漏掉任何污染或失活组织;肢体恢复血供后,要认真检查所有清创组织断面的血供和活力。清创过程是术者对组织损伤程度及综合伤情确切判断的过程,也是术者选择正确重建方案的必经过程,所以清创术应由临床经验丰富的主刀医生担任。

三、早期修复神经、肌腱的体会早期修复神经、肌腱具有解剖清楚、手术易操作、功能恢复早及疗效满意等优点11·6],避免了二期修复时因瘢痕粘连、组织挛缩缺损等造成修复困难。因此,本组患者治疗时尽可能对神经、肌腱损伤进行一期修复重建,但对需行神经移植术和协同肌移位功能重建术的患者,则尽量选择在延期闭合创面时进行。理由如下:①因为神经移植术的手术操作要求高、耗时长,术后必须有良好的组织覆盖,一期行神经移植术风险大,如选择在延期闭合创面时行神经移植修复术,既可早期修复神经缺损,又能保证修复质量。②延迟一期进行协同肌移位功能重建术可以避免急诊手术加重前臂早期创伤和缺乏组织覆盖的问题。

四、延期闭合创面的临床意义和方法选择对于前臂严重辗轧撕脱的开放性损伤,由于清创术的局限性阝l和组织重建术的复杂性,延期较一期闭合创面具有安全可靠、手术简化、急诊手术时间短等优点,更有利于患者整体治疗效果的提高于5]。在创面开放期,要精心设计两侧皮肤和有血供软组织对重建组织的有效覆盖和保护。当创面渗出减少,坏死组织引流排出后,根据组织损伤的轻重程度和血供重建的难易程度,尽量在术后5~10d闭合创面。闭合创面的方法主要根据组织覆盖的需要和功能恢复的要求来决定:对于创面血供好,无重要组织外露,不影响将来功能恢复,即选用全厚皮植皮闭合创面;反之,选用皮瓣修复创面。较带蒂皮瓣,游离皮瓣更有利于患肢的血管、神经、肌腱的治疗和早期功能锻炼″],除非患肢无行游离皮瓣术的条件。五、康复治疗的重要性在骨、关节、肌腱、神经等多重组织重建后,积极的康复治疗是功能重建手术效果的重要保障。创伤早期重点给予减轻创伤反应,促进组织愈合的物理治疗;组织初步愈合后及时开始肌腱和关节的功能锻炼,预防肌腱粘连和关节僵硬;临床治疗基本结束后,尽快进行综合康复治疗。只有将康复治疗贯穿到整个治疗过程中,才能达到功能恢复的预期目标。总之,对于多重组织的前臂严重辗轧撕脱伤,影响患肢治愈和功能恢复的因素多而复杂,治疗较困难的患者,采用急诊彻底清创、骨折可靠固定、早期组织功能重建、延期闭合创面、积极康复治疗等方法可取得满意疗效。然而,本研究未能实施全面康复治疗,以及患者对康复治疗信心不足是影响治疗效果的重要原因,有待于进一步研究和提高。

参考文献

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2011.

[2]潘生德,顾玉东,侍德.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000.130-135.

[3]顾玉东,王澍寰,侍德.手外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2002.

[4]张伯松,翟桂华.开放性骨折治疗的进展[J].中华创伤骨科杂志,1996.108.

[5]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2007.

[6]侯书健,程国良,方光荣.前臂严重复合组织缺损的急诊修复与一期功能重建[J].中华显微外科杂志,2006.325-327.

[7]庞水发,于国中,刘均墀.皮瓣移植修复组织缺损临床分析[J].中华显微外科杂志,1999.104-106.