松解术治疗陈旧性肘部损伤“三联征”的疗效分析

肘部损伤“三联征”是由轴向高能量压缩剪切力造成的肘部复杂性骨折伴脱位,包括肘关节后脱位、尺骨冠状突骨折和桡骨头骨折,其受伤机制复杂,治疗非常棘手,处理不当,往往引起包括残留关节不稳定、关节僵硬和异位骨化等后遗症,造成患肢肘关节功能障碍。我院自2010年9月至2012年8月共收治12例陈旧性肘部损伤“三联征”患者,取得满意疗效,报告如下。

资料与方法

一、一般资料本组12例,男11例,女1例;年龄”~56岁,平均35岁。致伤原因:摔伤5例,交通伤7例。合并伤:脑软组织挫伤2例,同侧尺骨鹰嘴骨折3例,同侧尺桡骨骨折1例,同侧掌骨骨折1例。其中5例摔伤患者中,4例采用手法复位石膏外固定,1例采用手法复位三角巾悬吊固定;7例交通伤患者中,2例采用手术切开肘关节、桡骨头和冠状突复位内固定,3例采用手术切开复位、桡骨头切除、冠状突锚钉修复术,1例采用闭合复位肘关节克氏针内固定,1例采用手术切开肘关节复位、桡骨头置换术。其余合并骨折均一期行骨折复位内固定术。5例摔伤和7例交通伤患者分别于卣次治疗后30~34d(平均32d)和IOT~3OO d(平均216d)出现肘关节僵硬,分别有1例出现再次脱位。11例患者合并旋转功能障碍,4例出现尺神经症状,12例均出现异位骨化。本组患者行松解术的时间为伤后35~305d(平均I64d)。松解术前采用M叮o肘关节功能评分系统(MEPs)(包括疼痛45分、屈仲活动20分、关节稳定性10分、日常生活功能5分;评分>90分为优,75~⒆分为良,[2]评定肘关节功能:可1例,差11例,平均(41±20)分(5~甾分)。所有患者术前均接受了肘关节Ⅹ线、CT扫描和二维重建等影像学检查,其异位骨化严重程度按Has⒒llgs&Glaham分型(I型是放射学检查存在异位骨化,但无功能障碍;Ⅱ型是存在部分功能障碍;Ⅲ型是关节僵直。A代表属伸功能均受限;B代表旋转功能受限;C代表屈伸和旋转功能均受限)臼J:Ⅲc型5例,ⅡC型7例。关节间隙均有不同程度的狭窄。

二、松解术的手术方法采用臂丛神经阻滞麻醉,患肢置于手台上,消毒铺巾后上臂近端使用无菌气囊止血带,常规采用肘外侧和后内侧联合人路。对一期手术治疗后出现肘关节功能障碍者,采用原手术切凵,同时加做后内侧或外侧切口;对于原手术切口为后正中切口的患者,采用原后正中单切口同时兼顾内、外侧;内侧切口显露尺神经并保护;松解肱三头肌腱,牵开显露后方鹰嘴窝,清除窝内纤维瘢痕组织、肉芽组织、清除异位骨化骨;夕卜侧切口自桡侧腕伸肌肘肌间隙进人,暴露前方关节囊和冠状突窝,显露肱桡关节,清理肥厚关节囊及纤维瘢痕组织和异位骨化骨,安装桡骨头假体。陈旧性尺骨冠状突骨折,无法解剖复位固定。我们常规采用不可吸收缝线修补前方关节囊,增强肘关节的前方稳定性,并分离出侧副韧带,予以修复。所有患者均行内、外侧副韧带修补,必要时采用Alcllor锚钉韧带止点重建修补缝合。同时对尺神经松解前置,并置于深筋膜下保护,避免术后康复锻炼,使尺神经受卡压。创面充分止血后,切口内放置负压引流管。

三、术后处理及评价方法术后即刻行肘关节局部冰敷,术后第l天在康复医生指导下配合铰链式外固定支架开始功能康复锻炼,配合抗炎、消肿、止痛,口服塞来昔布200mg,2次/d预防骨化性肌炎c引流管放置时间为10~12d,对关节内淤血进行充分引流c术后14d后拆线,铰链式外固定支架6~8周拆除。术后15、30、60、120个月定期随访,包括影像学检查、每天的锻炼次数、有无神经症状、屈伸及旋转活动、肌肉力量等。末次随访时记录肘关节的活动度、并发症恢复情况,并采用MEPS评分标准评定疗效。四、统计学处理应用sPss170统计学软件,计量资料采用;±s表示,对术前及术后的肘关节活动度及ME"评分的比较采用配对芒检验,P<0∞认为差异有统计学意义。本组患者手术时间为120~1801111n(平均1601111n)。所有患者术后获qO~385d(平均210d)随访,切口均一期愈合。术后(平均210d)肘关节屈伸活动度和旋转活动度(1”°±28o和142°±38°)均较术前(27°±”OT口o~s°±50°)明显增大,差异均有统计学意义(P<0.05.表1)。术后按ME"评分评定疗效:优6例,良3例,可3例。12例患者ME"评分术后[75~100分,平均(90±I1)分]明显高于术前分,平均为(41±20)分],差异有统计学意义(扌=6984,P=0OO0)。11例患者旋转功能得到明显改善(表1)。7例患者术后1d出现尺神经损伤症状,其中4例较术前的尺神经症状明显改善,给予神经营养药物治疗后症状消失。1例患者术后90d仍有关节不稳定,3例患者术后180d摄X线片示异位骨化,按Hasti羽s&⒍aham分型为ⅡC型。本组12例患者行松解术后均无再次脱位。讨论肘关节的稳定是维持正常功能的基础,高能量的轴向剪切暴力引起的复杂损伤可导致肘部损伤“三联征”,临床上常常由于首次诊治时医生经验不足或未能足够重视而对其采取不恰当的治疗,继而对肘关节的功能造成非常严重的影响,包括侧副韧带撕裂引起的肘关节继发性不稳定、骨折畸形愈合或不愈合、关节僵硬、关节囊、关节周围肌腱及肱三头肌腱挛缩、异位骨化、慢性疼痛、创伤性关节炎、感染、尺神经病变和内固定物脱出等I。长时间的制动会引起关节囊肥厚粘连、肌肉和韧带的挛缩及异位骨化,严重影响关节功能。SOlensen和s忉习erq⒕l治疗16例肘关节骨折伴脱位患者,结果显示伤后6周内手术的患者MEPS评分(平均81分)较6周以上患者(平均ω分)高近1/3,且创伤性关节炎也主要发生于伤后6周以上的患者。同时,本研究结果也显示9例出现并发症的患者均为相对较晚行松解术者,因此陈旧性肘部损伤“三联征”应尽早施行松解术治疗。肘部损伤“三联征”的并发症较多,异位骨化是比较严重的—种。即使由经验丰富的医生手术或保守治疗后,也有相当比例的患者在术后出现异位骨化[5],这可能与关节长时间制动、关节腔及关节周围血肿形成有关,尤其是对于延迟治疗的患者,远期肘关节僵硬的几率大幅度增加.关节囊挛缩增生是另一种严重并发症。肘关节前方关节囊附着在尺骨冠状突尖远端,在关节伸直时起到稳定作用。有文献⒍7|报道肘关节前方关节囊有维持关节前方稳定的作用,冠状突骨折后该结构往往会明显增厚,影响肘关节屈曲功能。与其他外伤后肘关节功能障碍的治疗类似,如何在保证肘关节稳定性的前提下最大限度地恢复僵硬肘关节的活动度是选择手术方案的出发点。Pugh等曾提出肘部损伤“三联征”的标准治疗规范,包括:①桡骨小头复位固定或置换;②尽可能固定尺骨冠突骨折;③修复关节囊和外侧副韧带损伤;④有选择性地修复内侧副韧带和/或辅助铰链式外固定支架;⑤早期功能锻炼。ZeillcⅡ和Patcl19j则主张冠状突肱肌复合体一定要缝合修复。McKcc等1⒑J总结了从深层至浅层依次修复冠突骨折、前方关节囊、桡骨头骨折、外侧副韧带、伸肌总腱起点的一般顺序。陈旧性肘部损伤“二联征”后肘关节功能障碍既可以是单一因素引起的,也可以是多种因素共同造成的,陈旧性骨折块大小、位置及愈合情况、异位骨化、关节间隙软骨面情况以及周围软组织情况均应是关注的重点。除了摄X线片,肘关节CT三维重建能够在三维空间直观、清晰地显示出肘部骨性结构的细节,有助于确定和判断肘部骨性结构的变化程度["〗,MRI亦能够较好地显示关节周围间隙、关节囊和韧带情况,对关节功能障碍的诊断和病情判断有较高价值。值得注意的是:陈旧性肘部损伤“三联征”导致的关节周围骨化在一定程度上发挥了固定关节的作用,所以在体格检查时往往并无关节不稳的表现,但是医生应充分考虑松解术后关节不稳的可能性,所以术中检查关节稳定性并修复相关韧带是必须的。本组患者均有不同程度的关节间隙狭窄、异位骨化、桡骨小头粘连变形、关节软骨面破坏、内外侧副韧带松弛、前臂骨间膜挛缩、关节囊挛缩及肱三头肌腱挛缩等。陈旧性肘部损伤“三联征”一旦确诊,原则上应尽早行手术治疗,但原有骨折内固定患者可考虑待骨折获骨性愈合后,在内固定物取出的同时,行肘关节松解术,以减少患者的损伤并避免再次手术。

四、本组患者在手术松解肘关节前方时,对粘连肥厚的关节囊进行松解及部分切除;对骨性结构的处理:一方面,由于骨折块移位、吸收、畸形愈合等原因无法做到解剖复位。另一方面,各种并发症已经出现,为减轻创伤和简化手术,若冠状突骨折块较大、缺失明显,则直接用锚钉固定于尺骨冠状突残端后连同前方关节囊一起缝合;若骨折块较小,贝刂将前方关节囊缝合并固定于尺骨内下方,从而加强肘关节的前方稳定性。外侧柱的处理:功能区桡骨头骨折合并旋转功能障碍,对其行桡骨小头假体置换术,维持外侧柱的稳定性;彐拦功能区桡骨头骨折在清除瘢痕粘连组织、松解后,保留桡骨头,术后早期进行旋转康复锻炼。清除后方鹰嘴窝内纤维瘢痕组织,肱三头肌腱“Z”字形松解。对内、外侧副韧带行修补术,编织缝合,必要时使用锚钉止点重建。同时对术后伤口渗血进行充分引流,配合铰链式外固定支架加强肘关节的稳定性。本研究术后随访结果表明肘关节活动范围及稳定性均较满意。此外,术后护理和锻炼亦很重要。早期功能锻炼可降低关节囊再次挛缩的发生率,术后通过使用冰袋和有效的镇痛治疗,减少患肢的肿胀和疼痛,有利于患者早期进行功能康复锻练,从而降低关节囊再次挛缩的发生率。可使患者功能在短期内恢复,从而巩固疗效,增强患者信心。早期锻炼可在铰链式外固定支架的辅助下被动屈伸活动,要求患者能够耐受,禁止剧烈运动;松开铰链式外固定支架固定的关节部位以利于锻炼前臂旋转功能,应逐渐增加关节活动范围;主动肌肉收缩锻炼以恢复肌力,如用力握拳或伸指保持数秒c在拆除外固定支架后锻炼可主动屈伸活动及前臂旋转活动,借助外力对抗,增强自身的力量并巩固关节活动范围。陈旧性肘部损伤“三联征”行松解术后应尽早规范化功能锻炼,防止关节再度发生粘连.本研究病例数较少,随访时间较短,其远期疗效有待于大样本量长期随访研究的验证。

五、综上所述,陈旧性肘部损伤“三联征”患者应通过手术治疗,彻底松解肘关节,清除异位骨化,修复内、外侧副韧带及前方关节囊,合并前臂旋转功能障碍者可通过行桡骨小头置换来维持外侧柱的稳定性,配合铰链式外固定支架术后早期行康复锻炼,可明显改善患肢功能。

参考文献

[1]Hotehkiss RN.Fractures and dislocations of the elbow[A].Philadelphia:Lippincott-Raven,1996.929-1024.

[2]Morrey BF,Bryan RS,Dobyns JH.Total elbow arthroplasty.A five-year experience at the Mayo Clinic[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,1981.1050-1063.

[3]Hastings H II,Graham TJ.The classification and treatment of heterotopic ossification about the elbow and forearm[J].Hand Clinics,1994.417-437.

[4]Sφrensen AK,Sφjbjerq JO.Treatment of persistent instability after posterior fracture-dislocation of the elbow:restoring stability and mobility by internal fixation and hinged external fixation[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery,2011.1300-1309.

[5]Toros T,Ozaksar K,Sügün TS.The effect of medial side repair in terrible triad injury of the elbow[J].Acta Orthopaedica Et Traumatologica Turcica,2012.96-101.

[6]Szekeres M,Chinchalkar SJ,King GJ.Optimizing elbow rehabilitation after instability[J].Hand Clinics,2008.27-38.

[7]Mathew PK,Athwal GS,King GJ.Terrible triad injury of the elbow:current concepts[J].Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,2009.137-151.

[8]Pugh DM,Wild LM,Schemitsch EH.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,2004.1122-1130.

[9]Zeiders GJ,Patel MK.Management of unstable elbows following complex fracture-dislocations--the"terrible triad"injury[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,2008,(Suppl 4):75-84.

[10]McKee MD,Pugh DM,Wild LM.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures.Surgical technique[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,2005,(Suppl 1 Pt 1):22-32.