肘前路空心钉内固定治疗单纯尺骨冠状突骨折

单纯尺骨冠状突骨折在临床上非常少见,通常合并有肘关节后脱位、桡骨小头骨折、尺骨鹰嘴粉碎性骨折及肱骨内髁骨折等其他损伤。其损伤机制主要为尺骨冠状突与肱骨滑车撞击所致,骨折可合并内侧副韧带前束损伤fll,治疗目的是保留肘关节的活动度和稳定性。本研究回顾性分析自2008年6月至2011年11月采用前路“S”形手术入路空心钉内固定治疗的9O例单纯尺骨冠状突骨折患者资料,疗效满意,报告如下。

资料与方法

一、一般资料本组9O例,男16例,女4例;年龄18~54岁,平均30.5岁。致伤原因:交通伤3例,高处坠落伤8例,运动伤9例。均为单纯尺骨冠状突骨折,手法复位失败或骨折明显移位。骨折按R喟a rl-Mclrlcy分类[2]:Ⅱ型8例(骨折累及冠状突高度10%~50%);Ⅲ型12例:骨折累及冠状突基底,高度>50%。受伤至手术时间为3~5d,平均4d。

二、手术方法所有患者均为急诊人院,于当天行手法复位、石膏后托固定,复查结果不理想;入院后完善相关检查,予以止痛、消肿治疗,于伤后3~5d手术。患者取平卧位,臂丛神经阻滞麻醉,患侧上臂根部扎气囊止血带,采用肘前侧“S”形手术切口,自肘屈侧横纹上方75px处开始,沿肱二头肌外侧向下至肘屈侧横纹,再沿此横纹向内延伸至肱桡肌内侧,沿肱桡肌内侧绕向下延伸75px。显露肱肌后,将肱肌沿纤维方向分开即可暴露冠状突骨折块及肘关节前方,将肘关节屈曲笱°,复位骨折块并维持,钻入导针,空心钻头钻孔,置人1~2枚合适的空心加压螺纹钉固定,同时探查并修复尺侧副韧带前束。本组患者手术时间为50~ωmin,出血量为15~20mL。

三、术后处理及疗效评定标准

术中固定可靠的患者术后即配戴肘关节可调支具,第2天可在医生指导下行肘关节被动轻微屈、伸功能锻炼;对于内固定欠可靠、合并肘关节侧副韧带急性损伤的患者,石膏后托固定2~3周后再更换肘关节可调支具固定并同时行肘关节主动屈、伸功能锻炼。术后1周、3周、6周、3个月、6个月、12个月定期复查X线片了解骨折愈合情况,测定肘关节屈伸及旋转活动度,指导患者进行功能锻炼。术后均采用Mayo肘关节评分评估疗效:89分以上为优,75~89分为良,ω~γ分为中,60分以下为差。结果20例患者术后获6~2个月(平均11个月)随访,骨折愈合时间为6~8周,平均7周;肘关节屈伸活动度为110.±10°,前臂旋转活动度为135°±15°;Mayo肘关节评分平均为“分,其中优12例,良6例,中2例。所有患者肘关节功能均恢复正常,无肘关节疼痛.

讨论

一、单纯尺骨冠状突骨折的病理特点尺骨冠状突与尺骨鹰嘴构成尺骨半月切迹,与肱骨滑车构成紧密相配的屈戊关节。尺骨冠状突不仅是肱骨关节的重要组成部分,也是肘关节内侧副韧带前束、前关节囊和肱肌的附着点,具有抵抗肱二头肌、肱肌和肱三头肌牵拉尺骨向肘后移位的作用,是维持肘关节稳定的主要结构⒕]。跌倒时肘关节半屈伸位手掌撑地,反作用力沿着尺骨向上传导,躯体的重力沿着肱骨向下传导,使尺骨冠状突与肱骨滑车相互撞击,造成尺骨冠状突的剪切骨折。若撞击力量较大,还可能造成肘关节后脱位。国内有学者15]通过研究发现,尺骨冠状突内侧缘高度1/2处是尺侧副韧带前束的附着部,当冠状突骨折时,常合并该韧带损伤,同时,尺侧副韧带前束是肘关节尺侧副韧带的主要结构,在对抗肘外翻应力时起主要作用,若该韧带损伤,将导致肘关节外翻及不稳定。

二、单纯尺骨冠状突骨折是否都需手术治疗根据Regan-Mclrrcy分型,多数学者认为:I、Ⅱ型骨折对肘关节的稳定性无明显影响,可采用保守治疗;Ⅲ型骨折明显影响肘关节的稳定性,需手术治疗。对于I、Ⅱ型手法复位失败或移位明显的骨折,也应行手术治疗,这样有利于稳定肘关节,防止肘关节脱位。张颖等陌]认为Ⅲ型与I、Ⅱ型冠状突骨折的发生机制不同,Ⅲ型骨折在肘关节受到最小负荷时即可发生肘关节不稳、后脱位,尤其是损伤)50%时,可导致肘关节不稳。Pttgh等"1认为无论骨折块大小,它的存在强烈提示肘关节在创伤时至少发生过部分脱位,存在肘关节不稳,此外,冠状突基底还是内侧副韧带复合体的止点,在屈肘30°~120°时内侧副韧带复合体前束的前部是肘关节最主要的稳定结构,可对抗外翻,维持肘内侧的稳定性。因此,骨折复位对前束的稳定性有重要意义。这些研究充分说明了冠状突在肘关节力传导及稳定性方面起重要作用,冠状突骨折需积极处理,且单纯冠状突骨折经恰当手术治疗后疗效均较好。Mallldalcls等通过回顾性分析236例尺骨冠状突骨折患者资料,认为尺骨冠状突具有的特殊解剖结构在肘关节活动及稳定性中发挥着重要作用,冠状突骨折后经有效的外科手术治疗,肘关节均能够获得满意功能。

三、肘前路空心钉手术方式的优点对于单纯尺骨冠状突骨折,常用手术人路有肘前侧和肘内侧人路;采用肘前侧“s”形人路治疗单纯尺骨冠状突骨折,手术切口小,属微创范畴;从肌间隙进入,出血量少、组织损伤小、视野清晰,可充分暴露骨折块及肘关节前部,有利于骨折的复位及内固定,同时方便探查并修复尺侧副韧带前束,本组Ⅲ型骨折患者中有5例进行了侧副韧带修复术,术后石膏固定3~4周,随访功能良好;而肘内侧切口常采用肱骨内上髁截骨或剥离前臂屈肌群起点的方式进人,存在创伤较大、术中出血量较多、手术时间相对延长等缺点;所以肘前侧人路较肱骨内上髁截骨术创伤小,避免了人为造成新的骨折,降低了因人为肱骨内上髁骨折再固定而发生尺神经损伤、迟发性尺神经炎及异位骨化等并发症的几率,减少了因剥离前臂屈肌起点而遗留前臂屈肌肌力改变和疼痛等后遗症的机会,可以有效避免因切口瘢痕而导致的肘关节挛缩。尺骨冠状突骨折属关节内损伤,对肘关节起重要的稳定作用,用克氏针固定尺骨冠状突骨折,固定不可靠,且没有加压作用,易造成骨折愈合差或不愈合,影响肘关节功能,达不到满意的效果;应用空心加压螺钉解决了关节内骨折需要解剖复位的难点,固定可靠,且有加压固定作用,骨折易愈合,可早期活动关节,对关节功能的恢复发挥了重要作用。本组20例患者采用空心螺钉内固定,术后随访,骨折愈合良好。通过观察诸多收治的尺骨冠状突骨折患者发现,尺骨冠状突在肘关节后脱位稳定性过程中有似“门闩”的作用,骨性突起虽小,却不可少,一旦缺失,常常会造成肘关节后脱位,甚至因长期习惯性脱位而形成恐惧心理;所以尺骨冠状突骨折的手术治疗是恢复肘关节稳定性、消除患者恐惧心理的有效手段。手术方式多种多样,但对于单纯尺骨冠状突骨折的诊疗,我们有以下体会:①认识尺骨冠状突在维持肘关节稳定性的重要性,临床诊疗需认真仔细,避免误诊、漏诊。②把握手术适应证并选择适合的术式,目前该骨折的治疗已基本标准化,I型骨折以非手术治疗为主;Ⅱ型首选保守治疗,如难以保持关节稳定性,及时更改为手术治疗;术式以克氏针、螺钉或缝线固定,强调解剖复位、坚强固定,术后铰链支具保护下早期锻炼。Ⅲ型骨折则常规采用手术治疗,多选择空心钉内固定,也有采用Helbens钉固定,术后根据术中稳定性决定是否早期锻炼,避免术后发生各种并发症。③术中操作轻柔、仔细,避免副损伤,同时重视软组织及韧带结构损伤的探查及处理,骨折固定牢固后关节囊及侧副韧带需认真修复。④采用肘前路空心加压螺钉内固定术式操作简单、不良反应小、出血量少、视野清晰、固定牢靠、术后并发症少,为治疗此类骨折的有效术式之一。

参考文献

[1]俞光荣,饶志涛,张世民.肘关节"恐怖三联征"合并尺骨鹰嘴骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2008.557-562.

[2]Regan W,Morrey B.Fractures of the coronoid process of the ulna[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,1989.1348-1354.

[3]Modabber MR,Jupiter JB.Reconstruction for post-traumatic conditions of the elbow joint[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,1995.1431-1446.

[4]Steinmann SP.Coronoid process fracture[J].J Am Acad Orchop Surg,2008.519-529.

[5]王友华,汤锦波,周学军.尺骨冠突骨折对肘关节稳定性的影响[J].中华骨科杂志,2005.155-158.

[6]张颖,王迎松,解京明.尺骨冠状突骨折16例疗效分析[J].中华创伤杂志,2006.741-743.

[7]Pugh DM,Wild LM,Schemitsch EH.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures[J].Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume,2004.1122-1130.

[8]Manidakis N,Sperelakis I,Hackney R.Fractures of the ulna coronoid process[J].Injury.British Journal of Accident Surgery,2012.989-998.