儿童闭合性Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折合并血管神经损伤的治疗

肱骨髁上骨折是儿童肘部损伤最常见的骨折,约占全部肘关节损伤的50%~70%,由于该部位的解剖特点,往往完仝移位的肱骨髁上骨折易合并有血管、神经损伤。儿童闭合的完全移位的肱骨髁上骨折合并血管、神经损伤的治疗方法,国外学者已达成共识。首先在充分麻醉下行闭合复位、经皮克氏针固定,密切观察血管、神经功能恢复情况,再考虑探查,而不是首选切开复位探查术。但目前国内首选何种方法治疗尚无统一定论,因治疗不当导致不可逆的并发症发生、甚至造成患儿终身残疾的文.报道并不罕见。本研究回顾性分析9OO0年7月至2003年6月采用臂丛神经阻滞麻醉下闭合复位、经皮穿针内固定术治疗的398例儿童完全移位的肱骨髁上骨折合并血管、神经损伤患者资料,286例患者获完整随访,疗效满意,报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组398例,男⒛7例,女191例;年龄13岁~140岁,平均75岁;骨折移位方向:伸直尺偏型372例,伸直桡偏型10例,屈曲型16例。肱骨髁上骨折按照Ganlalld分型(I型为无移位骨折,Ⅱ型为有移位骨折,但后侧骨皮质相连,Ⅲ型为完全移位骨折)「51:398例均为GadlandⅢ型,均由肘关节遭受严重暴力所致。桡动脉搏动不能触及犭例,桡动脉搏动减弱40例(同对侧比较);单纯正中神经受损四例,单纯桡神经受损18例,正中神经和桡神经同时受损12例。骨折移位方向与血管、神经损伤分布见表1。

二、手术方法所有患者均在人院后zh内行手术治疗,充分臂丛神经阻滞麻醉下,患儿平卧于手术台,两名助手分别握住骨折近、远两端纵向持续牵引,待骨折端真正牵开后再行复位。复位的方法:先纠正侧方移位,然后前臂旋前或旋后纠正旋转移位,最后纠正前后移位c复位后置肘关节极度屈曲位,C型臂Ⅹ线机透视下正位(轴位)观察有无尺偏,侧位观察肱骨远端前倾角,如前倾角恢复、无旋转移位,则位置满意。常规消毒铺巾,分别在肱骨内、外髁穿人克氏针交叉固定,交叉点在骨折线上或鹰嘴窝上方最稳定。当肱骨骨折近端向前刺破肘前筋膜、肱肌、肱二头肌腱膜后位于肘前皮下软组织,骨折断端间嵌人软组织甚至血管、神经束时,称为“不可复性”肱骨髁上骨折陌l,此种骨折手法复位困难,反复整复可能加重血管神经损伤,我们对所谓“不可复性”肱骨髁上骨折在手法复位过程中变为“可复性骨折”进行复位,同时注意复位牵引的角度,避免伸直位牵引使肱二头肌腱膜、肱肌等肘前结构处于紧张状态,更加锁紧了向前移位的骨折近端,同时也会使骨折近端下方的软组织受到严重挤压,反而不能获得复位;具体采用屈肘30°的轻柔缓慢牵引,使骨折近端慢慢向后移动,退出肘前软组织的束缚,成为可复性骨折,使骨折复位满意后克氏针圃定。术后屈肘前臂中立位石膏托外固定,对于合并血管损伤的患者术后应观察桡动脉搏动和患肢末梢血供。

三、术后处理及疗效评定术后给予对症(抗炎、消肿、营养神经等)处理,1周左右出院。术后2周去除外固定,3周去除克氏针,开始主动和被动锻炼。术后随访摄肘关节正、侧位X线片,临床检查并记录双肘关节的屈、伸度数和提携角c临床测量提携角的方法为肩外旋3σ,肘关节伸直,前臂旋后⒇°,置量角器于上臂和前臂的纵轴线夹角。按照n,nn临床功能评定标准田评定肘关节功能:肘关节功能丢失提携角和伸屈的角度0~5°为优,6°~10°为良,11°~15°为可,>15°为差。

结果

360例患者术后达解剖复位,38例复位后有轻度桡偏,肱骨前倾角略减小。286例患者术后获6~四个月(平均18个月)随访,肘关节功能恢复正常,4例出现轻度肘内翻。合并神经损伤的57例患儿术后周(平均6月)神经损伤恢复。合并血管损伤的甾例患儿术后桡动脉搏动均有改善或恢复,患肢的末梢血供好c无前臂筋膜间室综合征和肘关节功能障碍等并发症发生。按照Flynn临床评定标准田评定疗效:优280例,良6例,优良率为100%。

讨论

一、合并血管损伤因对血管损伤定义不同(桡动脉搏动减弱、消失或肢体缺血),文献报道儿童肱骨髁上骨折合并血管损伤发生率为32%~143%,但是造成永久性血管损伤的几率非常低,不足1%。当然完全移位的肱骨髁上骨折合并血管损伤绝大多数是由于骨折断端的移位刺激、肱动脉受压、痉挛致血流受阻。需紧急处理的问题是:尽快早期在充分麻醉下使骨折复位,经皮穿针内固定,骨折畸形消除且骨折稳定,解除肱动脉受压和刺激,恢复动脉的畅通,而不是发现桡动脉搏动消失就急于行肱动脉探查。本组患者中,复位前桡动脉搏动消失发生率为63%(灬/398),脉搏减弱发生率为101%(4o/398),但在充分麻醉下闭合复位经皮穿针固定后,桡动脉搏动得到改善和恢复,若复位后桡动脉搏动未恢复,但患肢无缺血表现,也不急于行探查吻合,而应密切观察患肢血供。本研究不能完全排除完全移位的肱骨髁上骨折造成动脉断裂、内膜撕裂的可能性,但只要患肢的末梢血供较好、无肢体缺血的表现,就无需行肱动脉探查术。肘部侧支循环较丰富,有7条血管于肘前及肘后相。前侧有桡侧副动脉和桡侧返动脉相吻合,尺侧下副动脉和尺侧返动脉前支相吻合,后侧由骨间返动脉和中副动脉相吻合,尺侧上副动脉和尺侧返动脉后支吻合。单纯肱动脉在肘部横断不加修复,上述侧支可在很大程度上保证远端的血供,使远端肢体不致缺血坏死[9)。这就是GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并血管损伤患者在充分麻醉下闭合复位、经皮克氏针内固定后而未出现肢体坏死的原因所在。GartlandⅢ型肱骨髁上骨折由于肿胀、损伤及合并的急性前臂筋膜间室综合征未得到正确处理,而发生缺血性肌挛缩者屡见不鲜,应引起小儿矫形外科医生的重视,特别是当年龄较小的患儿主诉不清时,应严密观察患肢血供,早期发现前臂筋膜间室综合征的征象及时给予切开减张术是必要的。早期前臂筋膜间室综合征的典型临床表现包括:①出现与损伤程度不成比例的剧烈疼痛,特别是较小患儿哭闹不止时应引起高度重视,手指的被动牵拉痛;②患儿前臂张力性肿胀;③感觉异常(手套状感觉过敏、缺失),特别是出现正中神经、桡神经、尺神经同时受累时,应高度怀疑c如出现上述情况,应立即行前臂筋膜问室切开减张术,减张要彻底,包括肱二头肌腱膜、腕横韧带、前臂深、浅肌筋膜,只要减张及时,留有后遗症的可能性较小.待出现典型“5P”征,即疼痛、无脉、苍白、麻木、麻痹等症状时,往往缺血已进人晚期,神经、肌肉会出现不可逆损伤,但只要在急性期内,无论是早、晚期筋膜间室综合征都应该行彻底筋膜间室切开减张术,晚期筋膜间室切开减张也可挽救尚存组织的功能,降低缺血性肌挛缩畸形的严重程度,一旦发生便可能是终身残疾。其中预防方法包括:①儿童完全移位肱骨髁上骨折复位要在充分的麻醉下减低肌张力;②复位手法要轻柔;③复位后给予坚强内固定使骨折断端稳定;④外固定石膏托位置屈肘应小于,且松紧要适宜;⑤肿胀严重者复位后应密切观察,给予脱水药物治疗。儿童Ga⒒1andⅢ型肱骨髁上骨折合并血管损伤需行血管探查吻合的几率很低,但因骨折未得到及时的正确处理,前臂缺血性肌挛缩发生率,早期发现前臂筋膜间室综合征及时行减张术,可避免造成严重终身残疾。铭记顾玉东教授的话㈨:缺血性肌挛缩的发生是医生的耻辱,不是医生的无知,就是医生的无德c一旦发生是不可逆转、不能修复的。最新文献["]报道认为对于儿童肱骨髁上骨折闭合复位穿针后存在的桡动脉搏动不恢复,但末梢血供好的患儿是否有长期处于病态的高风险和是否应该急诊行血管探查的问题需要进一步研究,尚无定论。

二、合并神经损伤Ga⒒landⅢ型肱骨髁上骨折合并神经损伤的发生率相对较高,文献报道约占10%~⒛%,本组143%(57/398)的患者合并神经损伤,与文献报道的发生率基本相符。本研究中,正中神经损伤约占神经损伤的474%(27/7),桡神经损伤约占316%(18/7),正中神经、桡神经同时受损约占210%(12/7),因此正中神经损伤比例较高,这与GartlaladⅢ型肱骨髁-卜骨折伸直型占⒛%以上有关。当近侧骨折端向前移位时,旋前圆肌深头的纤维腱弓下绷紧所致,正中神经及骨间掌侧支受牵拉,表现为拇指、示指的远指间关节不能主动屈曲。这项检查往往易被忽视,且较小患儿查体不配合,所以正中神经损伤易漏诊,而桡神经损伤检查则较直观,这就是易损伤神经统计的差异所在。儿童肱骨髁上骨折合并神经损伤多为单纯性挫伤,少部分为神经轴突连续性中断而神经连续性仍存在,具有自行恢复的条件,骨折复位后神经绝大多数均可自行恢复,而不必行手术。黄恩申等[13]报告了“例肱骨髁上骨折合并神经损伤患者,除4例手术探查外,∞例均行手法复位小夹板固定治疗,优良率达983%(59/60)。葛子钢等[14]报告的~

例肱骨髁上骨折合并神经损伤患者中,佰例经非手术治疗,神经功能恢复,4例手术探查后恢复功能。本组神经损伤患者无一例行神经探查,均在4个月内恢复。陈权等l对儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折合并神经损伤的⒉例患者行神经探杳术,结果发现神经损伤以挫伤为主,其次为嵌压伤,少见部分断裂和完全离断,肛例仅见部分断裂伤。手术复位骨折后,挫伤的神经无需特殊处理,术后神经功能恢复也较快,术后探查神经恢复时间最长1例为4个月。总之,儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折伴神经损伤应以在充分麻醉下闭合复位、经皮穿针内固定治疗为首选,为了避免复位时的冉损伤,将骨折断端牵引开非常重要,因为几乎所有的神经损伤可在伤后2周至4个月白然恢复,而不是一发现合并神经损伤就行神经探查术。在神经恢复过程中定期复查,可使用适量的营养神经药。儿童神经恢复比成人快且效果好,这可能与神经可塑性强有关。儿童肱骨髁上骨折合并的神经损伤80%可自行恢复。伤后4~6个月手术探查松解者疗效优良率可达80%。

三、手术注意事项对于完全移位肱骨髁上骨折合并血管神经损伤患者,应严格掌握手术切开探查血管、神经指征,降低后遗症发生率。注意事项:①尽早在充分麻醉下准确复位,将难复性骨折转变为可复性骨折进行复位,复位后能够达解剖对位更好,对于对侧肘关节提携角小者可能残存轻度桡偏;②复位后骨折断端必须稳定,行经皮穿针内固定,屈肘30°~90°石膏托外固定;③若合并血管损伤,密切观察,合并前臂筋膜间室综合征,需紧急行前臂觞膜间室切开减张术;④合并有神经损伤3个月不恢复者再考虑探查术;⑤避免过度治疗,加重肘关节再损伤,丧失肘关节功能致终身残疾。总之,儿童闭合性Gar11cQlldⅢ型肱骨髁上骨折合并血管神经损伤,首选治疗方法是在充分臂丛神经阻滞麻醉下,闭合复位经皮穿针内固定术,严格掌握手术切开复位探查血管、神经的指征,降低后遗症发生率。

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