肩锁关节脱位的手术治疗进展

肩锁关节损伤是肩部常见损伤,主要包括肩锁关节脱位和锁骨远端骨折,9%~10%的肩胛带损伤累及肩锁关节。肩锁关节脱位在肩部损伤中发病率较高,约占肩部损伤的12%⒈2j,其治疗方法仍存在争议,以非手术治疗为主。近年来,随着对肩关节损伤机制的研究深入,对于移位较大的肩锁关节损伤患者,大多学者更倾向于手术治疗。本文就日前国内外有关肩锁关节脱位的手术治疗进展作一综述。

一、肩锁关节的解剖特点

肩锁关节是由锁骨远端和肩峰构成的滑膜关节,可活动,中间有关节盘。由关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带等维持关节的稳定性G肩锁韧带是限制锁骨和肩峰前、后移位的首要结构,喙锁韧带是限制锁骨垂直移位的重要结构3。相关研究ul表明,稳定肩锁关节的主要结构为喙锁韧带。肩锁关节在功能上属微动关节,参与肩关节的联合运动,主要有上下、前后、旋转3种基本运动形式。上肢上举时锁骨会出现硐°~50°的旋转,但由于锁骨上旋和肩胛骨下旋同时发生,因此,正常的肩锁关节只有的活动度。经生物力学分析得知,在伸肘肩外展90°时,肩锁关节的应力已接近人体体质量的2倍,说明肩锁关节不仅是一个力的传递关节,也是肩关节灵活运动的支撑点。囚此,当发生肩锁关节脱位时,不仅会产生肩锁关节疼痛、活动异常等症状,而且极大地影响了整个上肢的力量和运动的灵活性。

二、肩锁关节脱位手术治疗的指征肩锁关节脱位临床最常用的分类方法为Rclckwood分型,较精确地将肩锁关节脱位分为6型。对于Rockwoc,tlI、Ⅱ型肩锁关节脱位,目前主张以保守治疗为主。ckwoodⅢ型肩锁关节脱位的治疗方法争议较大。Lcidel等I研究表明,急性RockwoodⅢ型肩锁关节脱位经临时固定能够取得良好的治疗效果,且长期随访疗效较好。肩锁关节脱位的手术治疗目的是稳定锁骨远端,恢复肩锁关节周围正常的解剖关系,使肩锁关节稳定、无痛,恢复肩锁关节功能。肩锁关节脱位的手术指征包括:①新鲜的Roc kwclt,dⅣ、Ⅴ、Ⅵ型损伤;②身体瘦,锁骨外侧突出的患者;③重体力劳动者、体育活动多的年轻患者以及专业的投掷运动员等对肩关节功能要求高的患者。

三、肩锁关节脱位的手术方式肩锁关节脱位的手术方式可分为5大类:

(一)克氏针钢丝张力带技术克氏针钢丝张力带技术应用较早,具有操作简单、创伤小、符合生物力学原理和费用低等优点。但克氏针钢丝张力带同定肩锁关节易发生克氏针松动滑脱和钢丝在锁骨出入口处断裂,使固定失败;克氏针会破坏关节面,易引起创伤性关节炎;克氏针限制了肩锁关节的微动功能,可能导致肩锁关节疼痛和僵硬;克氏针抗旋转能力差,易引起克氏针退出或断裂,甚至发生克氏针刺破胸腔脏器等严重并发症。因此,目前临床较少应用克氏针张力带技术治疗肩锁关节脱。近年来,有学者[l旬报告使用钛缆替代钢丝治疗肩锁关节脱位,取得良好效果c钛缆具有良好的力学性能和生物性能,抗磨损能力强,不易断裂。带螺纹的Kn。wles针在一定程度上克服了克氏针的缺点,但固定可靠性欠佳,易引起肩锁关节退变和创伤性关节炎,同克氏针一样也会发生移位而导致严重的并发症

(二)喙锁韧带修复重建术喙锁韧带连于锁骨中外段与喙突之间,断裂部位一般靠近喙突或锁骨。文献报道的喙锁韧带修复重建技术已超过60种。目前应用较广的包括喙锁韧带静力学重建和动力学重建。喙锁韧带静力学重建的方法很多,主要包括喙锁间固定及邻近韧带移位喙锁韧带重建、自体或异体肌腱行喙锁韧带重建、人工材料行喙锁韧带重建。1972年Weaver和Dun沪01最早报告了喙锁韧带静力重建术,术中通过切除锁骨远端及将喙肩韧带转移至锁骨远端以重建喙锁韧带的方法治疗肩锁关节脱位。后有学者在切除喙肩韧带肩峰端时,连带一个小骨片,然后将骨片塞进锁骨骨髓腔,以此方法使韧带与锁骨牢固愈合,该方法治疗慢性疼痛性肩锁关节脱位疗效较好。喙锁间固定主要包括Boclth螺钉固定、缝合锚或缝线固定等。经锁骨远端喙突BosM,rth螺钉固定可使喙锁韧带无张力愈合,手术创伤小,操作简单。但是螺钉会妨碍肩胛骨与锁骨的同步旋转功能,容易导致螺钉断裂或松动滑出。近年来很多改良Wcavcr-Dunn术式被报道,包括加用喙锁螺钉,通过锁骨钻孔或使用套扎材料围绕喙突来稳定关节。M⒒lctt等利用“docklIlg”对接方法将喙肩韧带转移至锁骨,同时用9股聚二氧恶烷(PDS)可吸收缝线固定保护重建结构至喙肩韧带愈合。他们运用该术式治疗了17例慢性肩锁关节脱位患者,术后平均随访20个月,效果良好。应用阔筋膜、髂胫束等自体组织重建喙锁韧带可避免牺牲喙肩韧带,保留喙肩弓,同时也避免了应用内固定物的并发症和取内同定物的再次手术。等采用联合腱加强重建喙锁韧带并辅助缝合锚钉的方式治疗肩锁关节脱位,疗效良好。他们认为联合腱外侧半肌腱可作为一种非常好的白体移植韧带来源。但应用自体组织重建喙锁韧带造成了自体组织的再损伤及由此引起的并发症,患者难以接受。应用异体肌腱或人工材料重建喙锁韧带避免了自体取材造成的问题,但异体肌腱移植存在排斥反应的问题尚未解决。近年来随着组织工程学的快速发展,人工材料已用来重建喙锁韧带己有学者使用生物聚酯韧带、碳素带、组织工程化人工肌腱、生物可吸收缝线等重建喙锁韧带,短期效果较好,但人工材料有异物反应,使固定部位发生骨质吸收,不能获得最终的生物固定.而且随着人工肌腱在体内降解至不足以抵抗锁骨向上移位的力量时,肩锁关节可能发生再脱位。杨志明等将利用组织工程技术培养的肌腱细胞种植在碳纤维和聚羟基乙酸的复合支架材料卜,然后应用人△肌腱治疗了5例锁骨外端RockwoodⅡ、Ⅲ型骨折和肩锁关节R∝kwDodⅢ型脱位,随访结果良好,患者均恢复了上肢功能,移植肌腱存活。近年来,应用内植韧带替代物,如D扯⑩n、Mcrsi1cne带、编织聚乙烯带、纽扣钢板、缝合锚等重建喙锁韧带的技术不断被报道。M乩hku等125应用合成材料重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位,刀%的患者表示满意。mhl报告利用2块带袢的纽扣钢板重建喙锁韧带的强度和刚度超过喙锁韧带结构约硐%。陈云丰等⒓71利用3块EndobtlttlDrl钢板、环形袢及5股2号爱惜邦线解剖重建喙锁韧带治疗31例肩锁关节脱位患者,疗效良好c他们认为EIlclclllutt°n技术具有解剖复位、持续稳定固定、符合生物力学要求、手术创伤小、术后并发症少和无需二次取出的优点,应用其重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位可获得满意疗效。喙锁韧带动力性重建是指将肱二头肌短头及喙肱肌在喙突的附着点连同部分骨块一起凿下,然后将其移并固定于锁骨上。Dewar和Bar五ngton12:1于I965年首次将带有喙突的联合腱移至锁骨来治疗肩锁关节脱位。Dcli ar术式是肩锁关0静力学和动力学重建的有机结合,利用肱二头肌短头和喙肱肌联合肌腱重建喙锁韧带属于静力学固定,同时,利用肌肉收缩维持肩关节的稳定及有效复位属于动力学固定。黄公怡[29]认为应用DeM,ar术式治疗肩锁关节脱位容易发生肩锁关节骨性关节炎,建议采用D蛳ar术式加用锁骨远端切除的方法治疗肩锁关节脱位,术后可避免锁骨端与肩峰的撞击和磨擦。锁骨远端切除术日前较少应用,主要用于治疗慢性继发性肩锁关节炎患者。

(三)钩钢板技术近年来钢板螺钉内固定技术发展迅速,已逐渐成为手术治疗各种肩锁关节脱位的茼选治疗方法。钩钢板的解剖型设计完全符合锁骨外形,钢板螺钉内固定牢靠,有利于早期功能锻炼和恢复uO|。肩峰下关节外放置钢板,不损伤关节面,对肩袖影响丬、肩部疼痛以及钩钢板取出后肩锁关节脱位复发是钢板内固定术后最常见的并发症,影响患者肩部正常活动。有学者311报告应用锁骨钩钢板固定肩部的疼痛发生率可达55%。引起肩部疼痛可能的原囚有手术复位不理想、钩端放置位置不佳、钢板预弯弧度不够、肩峰下过多软组织被勾住、关节面末有效清理和制动时间过长等,因此在使用钩钢板时应该尽量避免上述情况田。钩钢板内固定术的相关并发症还包括肩关节僵硬、肩关节活动受限、肩峰撞击、锁骨骨吸收和内置物周围骨折等田。钢板内固定的目的是维持复位、为软组织及韧带修复提供临时支持,一般应在术后6~12个月取出钢板。放置过久不仅会导致肩峰下磨损疼痛和螺钉松动,甚至会致钢板疲劳断裂。

(四)肩锁关节固定融合术Bakel等田应用肩锁关节固定融合术治疗肩锁关节反复性脱位,以防止再脱位。由于关节融合对关节活动影响大,日前该术式多用于治疗肩锁关节反复脱位或中老年陈旧性脱位患者。

(五)关节镜下重建技术近年来,随着关节镜微创技术的迅速发展,一些学者[3⒌36〗开始应用该技术治疗肩锁关节脱位。Clllonopoulcls等通过研究发现采用单纯性开放手术切除锁骨远端可引起疼痛、关节僵硬等并发症,关节镜下行锁骨远端切除可改善疗效。Chcrncll等在关节镜下应用小型钛板和缝合锚治疗13例肩锁关节脱位患者,其中12例都获得r满意的结果c多位学者39401在肩关节镜下应用Elldobutton缝线技术行喙锁韧带重建术治疗肩锁关节脱位,取得满意效果c全关节镜下双纽扣钢板固定法手术创伤小,利于新鲜损伤的关节囊及韧带的修复愈合和瘢痕化。在喙突和锁骨之间建立骨隧道可将锁骨及肩锁关肾固定于解剖位置,喙锁间的垂直方向可获得坚强固定,而肩锁关节间没有坚强固定,起到了锁骨旋转方向柔性固定的作用,锁骨有一定程度的旋转,肩锁关节可在一定范围内微动。但全关节镜下双纽扣钢板固定法仅适用于治疗新鲜、未合并骨质疏松症的肩锁关节脱位患者,适应证较窄,而且学习曲线长,仍需进一步改进c Llllll·ll j使用3个纽扣钢板和2股合成的5弓纤维缝合线重建喙锁韧带,对5例患者随访6个爿短期效果良好。许多陈旧性肩锁关节脱位患者没有临床症状,但肩锁关节脱位不稳定的患者需手术治疗c新鲜的肩锁关脱位2周内易复位,撕裂的韧带常能直接修复c陈旧的肩锁关节脱位,韧带结构不清,完全复位困难。因此,新鲜与陈旧肩锁关节脱位的手术方式有可能不一样,陈旧性肩锁关节脱位在锁骨复位前应先行锁骨远端切除,然后通过韧带替代物稳定锁骨远端。目前,尚无治疗不稳定的陈旧性肩锁关节脱位的金标准H1]。综上所述,治疗肩锁关节脱位的方法很多,目前临床上应用较多的为钩钢板固定、韧带重建及喙锁间固定。但采用钩钢板固定的患者术后疼痛发生率较高,影响肩关节外展功能c韧带重建后期解剖复位往往难以维持,易引起创伤性关节炎。随着内固定材料及器械的不断发展,肩锁关节脱位的治疗将会更加微创化,固定会更加牢靠,患者的生活质量也会大幅提高。

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