胫骨平台骨折的诊治进展

胫骨平台骨折是一类常见骨折,可分为低能量损伤和高能量损伤,后者常伴有较高的并发症发生率且预后较差。常用分类方法为⒏hatzker分型,其被广泛用于指导治疗方法的选择。但迄今在胫骨平台骨折的诊断、治疗及预后方面,仍存在一些尚未解决的问题。本文回顾性分析近十几年来的相关文献,针对以下6个问题作一综述。

一、胫骨平台骨折合并软组织损伤的发生情况

当暴力作用于膝关节导致胫骨平台骨折时,作为膝关节重要附属结构的半月板和韧带往往一同遭受损伤。关于胫骨平台骨折伴发半月板与韧带损伤的发生率,文献报道差异较大,主要与所采用的检查方法不同有关c早期文献[1.3]报道以术前体检和术中探查作为主要检查方法,发现的半月板与韧带损伤的发生率为20%~30%。20世纪20年代后,随着关节镜应用的推广,通过关节镜检查发现的半月板与韧带损伤率要明显高于既往报道,为50%~,0%l·Al。AbdelJamid等于2006年报告了98例胫骨平台骨折的关节镜检查结果,总软组织损伤率为71%,其中半月板损伤发生率为57%,前交叉韧带损伤发生率为乃%,后交叉韧带损伤发生率为5%,内、外侧副韧带损伤发生率均为3%。之后,MRI逐渐应用于临床,鉴于其对软组织损伤的高度敏感性,MRI被用于胫骨平台骨折的术前检查,结果发现有高达⒇%的半月板与韧带损伤发生率l9°l。200~b-年Gardner等报告了103例胫骨平台骨折患者的MRI检查结果,发现有102例伴有半月板或韧带损伤,发生率高达∞%。其中79例(5%)伴有韧带损伤,%例(922%)伴有外侧半月板损伤,弱例(441%)伴有内侧半月板损伤,20例(686%)伴有后外角复合体损伤。按犰hatzker分型比较各型骨折的半月板与韧带损伤率,未发现明显差异,即半月板与韧带损伤率并不与骨折的严重程度相关。他们同时还发现,犰hatzlcerⅡ型骨折即外侧髁劈裂塌陷的骨折类型最为多见(60%);在103例骨折中未发现阮hatzkerⅢ型骨折,即单纯外髁关节面塌陷的骨折类型。shepherd等于20∞年报告了20例接受非手术治疗的无移位或轻度移位的胫骨平台骨折患者的MRI检查结果,总体半月板与韧带损伤的发生率为90%,其中半月板损伤发生率为80%,完全性韧带损伤发生率为40%。Zak⒓ewslcl和Ortowskl于20Ⅱ年报告了112例胫骨平台骨折患者的MRI检查结果,半月板与韧带损伤发生率为88%,与前述学者报告结果相似。综上所述,胫骨平台骨折大多伴发半月板与韧带损伤,MRI检查可较准确地了解损伤情况,总发生率约为⒇%。外侧半月板边缘撕裂和前交叉韧带止点撕脱是最常见的损伤类型.而且,多篇文献[⒎9〗报道结果均一致显示有无半月板、韧带损伤与骨折分型、严重程度无相关性。

二、胫骨平台骨折合并软组织损伤的处理原则

关于胫骨平台骨折伴软组织损伤的处理原则,目前尚存有争议。20世纪90年代发表的2篇文献田·ml支持早期积极处理,更早的一些文献[⒈n]则认为早期积极处理并不能带来更好的结果。Gardner等认为目前尚无足够的证据判断早期外科干预半月板与韧带的损伤能带来更好的结果,因此不丰张积极处理,以避免额外的手术创伤。本文总结文献较一致的观点如下:①骨性结构的重建质量是决定胫骨平台骨折预后的最重要因素;②伴发半月板与韧带损伤对胫骨平台骨折的重要性及对预后的影响目前还缺乏足够证据;③半月板应尽量保留;④前交叉韧带止点撕脱尽可能一期处理;⑤应避免韧带修复所带来的额外手术创伤。

三、基于CT的骨折形态分析及三柱分型

1979年№hdtzkcr等系统阐述了各种胫骨平台骨折类型的特点及治疗方法,并提出了后来被普遍接受并以之命名的犰hatzkel分型。迄今为止,hatzker分型仍是胫骨平台骨折临床诊治和学术交流中最常用的分型方法。胫骨平台骨折的其他分型方法还包括Hohl Moole分型和AO分型。以上分型方法的共同之处是均基于Ⅹ线片,尤其是正位X线片,依据骨折涉及的部位(内髁、干骺端)以及骨折形态(劈裂、塌陷)来区分不同的类型。显然,这些分型方法也存在共同的缺点,仅基于二维影像,不能准确反映胫骨平台骨折的实际三维形态,存在较多的误差。MallPLl等报告了4名观察者依据3种分型方法对50例胫骨平台骨折的分型判定,结果显示犰llatzlkcr分型、AO分型和Hohl Moore分型的平均一致率为059、052和034,他们认为3种分型方法均不理想。有文献也报道了类似结果,并指出CT、尤其是三维CT影像有助于提高分型的准确性。Bar。均报告了通过三维CT观测胫骨后内髁劈裂骨折的发生率及形态,发生率分别为737%(矽/57)和586%(b~,/111),矢状位骨折线与关节面夹角分别为(图1)。两文作者均指出后内髁劈裂骨折发生率高、累及关节面、移位明显且不稳定,并建议后内侧人路直接复位固定。一些学者I19⒓0]通过CT影像分析了胫骨平台双髁骨折的形态,发现内髁劈裂伴后内侧主要骨块合并外髁塌陷是一种常见的骨折方式。还有一些学者则研究了胫骨平台后髁骨折的形态,认为存在一种规律的后髁骨折的特点,即后内髁的劈裂和后外髁的压缩。罗从风等则进一步提出了胫骨平台的“三柱”概念,把胫骨平台分为内侧柱、外侧柱和后侧柱3个部分(图2)。以CT影像显示的骨折涉及的柱数作为分型依据,把骨折分为单纯压缩骨折(零柱骨折)、单柱骨折、双柱骨折和三柱骨折4种类型,即三柱分型法。我们受“三柱”概念的启发,结合临床经验,建议把后髁骨折进一步分为后内髁骨折和后外髁骨折,即所谓的“四柱或四象限”概念(图3)。

理由如下:后内髁骨折通常表现为劈裂骨折,而后外髁骨折通常表现为塌陷骨折,两者的骨折特点、重要程度以及处理方法均不同。后内髁的劈裂骨折对膝关节的力线和稳定性均有重要影响,因此需精确复位,后侧支撑钢板牢固固定。后外髁骨折由于腓骨头的自然支撑,通常仅表现为后缘关节面的压缩,其对膝关节的影响主要为屈膝位时的外翻不稳定,移位较小者可不予处理,移位较大时则需恢复关节面的高度,植骨支撑。我们依据此“四柱或四象限”概念指导骨折形态分析、手术人路和固定方式选择,自20⒄年至2008年间完成“例胫骨平台骨折患者的手术治疗,其中12例为前侧合并后髁骨折,14例为单纯后髁骨折(单纯后内髁1例,单纯后外髁6例,后内加后外髁7例),分别选择后内侧入路、后外侧入路及相应的前侧人路复位及固定,多数患者获得满意疗效。

四、胫骨平台后侧手术人路胫骨平台骨折的传统手术人路包括前正中人路和前内、前外侧人路。对于涉及后髁的骨折,通过前侧人路进行复位和固定存在一定困难,既无法满意显露,又无法对骨块进行直接固定。20世纪9O年代以后,一些医生开始尝试通过后侧人路治疗胫骨平台骨折:Dc Bocck和OpdCcarl121]报告采用后侧S型人路治疗后内髁骨折;Lobenhoffer等报告采用后内和后外侧人路(腓骨颈截骨)治疗胫骨近端骨折;Carl等报告采用后外侧人路(经腓骨后方)治疗胫骨后髁骨折。之后,也陆续有文献烈卯报道后侧人路治疗胫骨平台骨折的方法和结果。总结文献报道的后侧人路,可归纳为3类,即腓肠肌内侧头内侧人路(后内侧人路)、腓肠肌内侧头与外侧头间隙人路(直接后侧人路)和腓肠肌外侧头外侧入路(后外侧人路)。后内侧入路的解剖较简单,有学者建议可部分或全部切断腓肠肌内侧头在股骨髁后方的止点,以充分显露。后外侧人路又可细分为腓骨后方人路和经腓骨人路(腓骨颈截骨)。后外侧入路涉及的解剖结构相对复杂,包括腓总神经、膝下外侧血管、胭肌腱及胭动脉分叉等,胭动脉分叉是此人路安全范围的下限。

五、胫骨平台双髁骨折的固定方法对于胫骨平台双髁骨折传统上要求内、外双侧固定,以免发生内、外翻畸形。自20世纪90年代中后期角度固定的理念被提出后,一些医生开始应用以微创内固定系统(le“inva“lre吱abillzation systcm,LISs)、锁定钢板(lochng compres蚯clll plate,LCP)为代表的单侧角度稳定钢板代替传统的双钢板固定治疗胫骨平台双髁骨折。单侧角度稳定钢板能否代替传统的双钢板固定?众多文献从生物力学和临床对两者进行了比较。(一)单侧角度稳定钢板与传统双钢板的生物力学比较Mueller等用一个胫骨平台双髁骨折模型比较了3种固定方式(夕卜侧45mm支持板+内侧35mm加压钢板;外侧45mm支持板+内侧35mm1/3管型板,外侧45mm锁定板)的力学稳定性,发现三者无差异。生物力学研究也表明对于胫骨平台双髁骨折,单侧锁定钢板的稳定性要等于或优于双侧钢板固定。大部分生物力学研究结果均表明对于胫骨平台双髁骨折,单侧锁定钢板的稳定性是可靠的。但这些研究也存在明显的不足,即研究所用的骨折模型不能完全模拟临床实际骨折形态。研究模型通过两个截骨面造成的内外髁骨折,内外髁本身是完整的,但临床实际的胫骨平台骨折则多伴有多条骨折线,内、外髁并非一个完整的骨折块,常伴有如上述的后内侧劈裂骨块。因此,生物力学的研究结果不能完全适宜临床应用。(二)单侧角度稳定钢板治疗胫骨平台双髁骨折的临床报道以LI“、LCP为代表的单侧角度稳定钢板治疗胫骨平台骨折的临床报道文献较多。早期文献大多报道结果良好。其后,随着应用的推广,报道的并发症也逐渐增多,如Gosg等报告了复位不良以及14.3%(9/63)的术后再移位发生率。Partenh0mcr等[37]也报告了较高的并发症发生率,复位不良发生率为203%(14/⒆),再移位为130%(9/69)。比较了单侧锁定钢板与双钢板固定治疗胫骨平台双髁骨折,发现两组的并发症发生率相当,认为单侧锁定钢板不能代替传统的双侧钢板固定技术。Phisitkul等㈣通过对37例锁定钢板并发症的分析,指出单侧锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折存在固有的技术缺陷。

综上所述,目前较多文献认为单侧角度稳定钢板不能替代传统双侧钢板固定,前者的理想适应证包括局部软组织损伤严重、骨干及干骺端粉碎骨折;相对禁忌证则为伴有后内侧劈裂骨块或关节面粉碎、移位明显的骨折。外固定支架是治疗复杂胫骨平台骨折可供选择的另一种较好方法,特别适合于伴有严重软组织损伤的患者。生物力学研究表明环形外固定支架或Hybd外固定支架固定的力学强度相当于双侧钢板固定阻。临床报道其结果大多良好,并发症较少G Hybrid外固定支架的操作技术要求较内固定更为复杂,使用时可结合有限内固定,必要时也可跨膝关节固定。

六、胫骨平台骨折的长期随访结果20"年Radcmakcrs等145J报告了109例胫骨平台骨折5~四年(平均14年)的随访结果,9~o^%的患者在术后1年时骨折愈合,平均膝关节活动度为135°,平均美国特种外科医院膝关节评分为趼8分。膝关节骨性关节炎的发生率为3I%,其中“%的患者可耐受,其分析还表明超过5°的内外翻是导致骨性关节炎发生的主要危险因素。2009年Mallldakis等61对125例患者进行平均20个月(12~20个月)的随访发现,发生骨性关节炎33例(发生率为冗4%),其中5例接受膝关节置换术。Wo和Mhl·9J对31例高能量胫骨平台骨折平均98个月随访的结果显示,平均膝关节活动度为120°/骱性关节炎的发生率为33%。他们还发现关节软骨可耐受轻到中度的关节面移位,而不发生明显的骨性关节炎。综上所述,胫骨平台骨折后骨性关节炎的发生率约为30%,多数患者(60%)可耐受,膝关节力线不良是导致骨性关节炎发生的最主要危险因素,轻到中度的关节面移位对骨性关节炎的发生影响不大。

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