负压封闭引流技术联合游离皮瓣移植治疗合并骨折的小腿及足踝部热压伤

热压伤是热力和机械力所致的复合伤,多发生于上肢的前臂及手部[l],而下肢的小腿和足踝部出现大面积热压伤较少见,处理起来比较棘手。此类创伤的边界不清,创面周围边缘软组织损伤严重,坏死组织较多,多伴有骨骼与肌腱外露或肌肉及肌腱等动力装置的缺损等特点,其治疗周期长、疗效差且致残率高。我院自2004年2月至2011年12月应用负压封闭引流(VsD)技术联合游离皮瓣移植治疗13例合并骨折的小腿及足踝部大面积热压伤患者,疗效满意,报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组13例,男10例,女3例;年龄20~55岁,平均36岁。热压伤均为Ⅲ度创面,均伴有不同程度的神经、肌腱及骨外露。骨折按A0分型:A1型2例,A2型1例;B1型1例,B2型4例,B3型1例;C1型3例,C2型1例。创伤部位:小腿中下段7例,内踝部2例,外踝并足背部4例。创面缺损面积为450px×200px~35 cm×”cm,平均625px×400px。

二、材料高分子泡沫材料,即VSD敷料(武汉维斯第医用科技有限公司),大小为12.5px×2500px×15,0,内置一端有多孔的14号硅胶引流管,长为750px。具有粘合性的聚胺甲酸乙醋薄膜(安舒妥,Sm⒒h&Nephew公司,英国),面积为375px×20cm。以上材料均置消毒袋内密封保存。

三、治疗方法早期手术切除小腿及足踝部热压创面的焦痂,清除明显坏死组织,将可能存活的组织予以保留,骨折复位采用克氏针内固定或配合单臂外固定支架暂时固定骨折断端,按创面形状裁剪VsD敷料,使其充分接触创面,内置冲洗管及引流管。将VSD敷料边缘缝合固定于周围正常皮肤,用具有粘合性的聚胺甲酸乙醋薄膜封闭术区,借助三通接头将引流管接通中心负压装置,调节压力至125~450mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),负压有效标志为填人的泡沫块明显瘪陷,薄膜下无积液。采用庆大霉素盐水持续冲洗创面,并持续负压封闭吸引7~10d。期间密切观察负压状况,如创面仍有较多坏死或感染组织再行清创及持续负压吸引7~10d,待创面细菌培养阴性及创面肉芽新鲜、无感染后,再次手术;彻底清除所有创面内的不良组织,骨折根据部位选用锁定加压钢板或者解剖型锁定接骨板进行固定。7例小腿中下段热压伤患者的创面采用带髂胫束的游离股前外侧穿支皮瓣(3例)、游离胸脐皮瓣(2例)、游离胸脐皮瓣配合游离植皮(1例)及游离胸脐皮瓣结合健侧内踝上穿支带蒂交腿皮瓣(1例)修复,2例内踝部创面采用游离股前外侧皮瓣修复,4例外踝并足背部热压伤患者的创面采用游离股前外侧皮瓣,必要时取阔筋膜重建缺损的动力装置。末次随访时按Jol·ller~wrLll△s的方法曰对功能进行评定。

结果

本组13例患者中,2例内踝部创面、4例外踝并足背部创面及2例小腿中下段创面通过1次VsD治疗,4例小腿中下段创面通过2次VSD治疗,1例小腿中下段创面通过3次VsD治疗后达到游离皮瓣修复创面条件。所有皮瓣均一期成活,受区皮瓣外形满意,皮肤质地柔软,弹性好,皮瓣恢复保护性感觉,有排汗功能,皮瓣供区及游离植皮区瘢痕较大,但无功能影响,无感染发生。所有患者术后获16~90个月(平均48个月)随访,内固定与骨及肌腱的外露区得以游离皮瓣良好覆盖,骨折均完全愈合,愈合时间为6~12月(平均7.2个月),无骨不连发生。7例患者因肌腱缺损行阔筋膜移植重建,3例患者因肌腱粘连行肌腱松解术。4例患者重建肌腱肌力达V级,2例达Ⅳ级,1例患者踝关节保持功能位肌腱粘连未予松解。末次随访时按Jolllle⒈Wruhs的方法对功能进行评定:优7例,良4例,可2例。典型病例:男性患者,55岁,因高温的机器刨伤致右胫腓骨开放性骨折,于当地医院行清创缝合术,术后右小腿出现大面积皮肤坏死并感染,转入我院。在蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉下行右小腿及踝部清创切痂+冲洗VSD技术,术中见胫前肌、趾伸肌群、腓骨长短肌腱因热压伤及感染而完全坏死,清除完全坏死的肌腱,将两侧的肌腱悬挂缝合于周围组织上,术后10d拆除VSD装置后见创面感染得到控制,分泌物细菌培养呈阴性。在蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉下行胫腓骨复位内固定术,以游离胸脐皮瓣(875px×375px)联合健侧内踝上穿支带蒂皮瓣(15 cm×200px)行创面覆盖修复,腹壁下动脉及伴行静脉吻合胫前动脉及伴行静脉。交腿皮瓣术后1个月断蒂。术后皮瓣成活良好,二期游离阔筋膜重建胫前肌、趾伸肌群及腓骨长短肌腱。术后10个月,胫腓骨完全愈合,术后2年重建的胫前肌、趾伸肌群、腓骨长短肌腱肌力达Ⅳ级,负重活动良好,功能满意,按Jollner~wmllh的方法评定功能为优(图1)。

讨论

一、微管冲洗的VSD技术对合并骨折的小腿及足踝部大面积热压伤创面的早期处理优势临床上合并骨折的小腿及足踝部大面积热压伤创面常伴有广泛的软组织坏死、感染及缺损,VSD技术治疗使创面维持负压状态,与空气隔绝,有效地防止污染和交叉感染。热压伤创面内早期损伤组织与正常组织往往界限不清,清创时后期坏死组织被误认为是有活力的组织而予以保留,而实际上在遭受复合性损伤后,软组织及血管内皮细胞已经变性,尽管局部血管呈扩张状态,但常因继发血栓形成而导致组织液化坏死,最终影响修复效果。如果在早期手术切痂清创后及时应用VSD技术一段时间后再观察创面,较易判定软组织的发展趋势,有利于提高修复的成功率;VSD技术可以持续吸引创面的渗出液、坏死组织和细菌等,使被引流区内达到“零积聚”,创面能很快获得清洁的环境。Bc,rgquist等通过动物实验证明,伤口创面在一定负压状态可以明显增加伤口边缘皮肤的血流量,加快伤口的愈合。对于渗出及坏死组织较多的小腿及足踝部大面积热压创面,持续的抗生素冲洗液可以维持一个湿润的环境,稀释粘稠的分泌物及坏死液化组织,并可有效杀灭细菌,冲洗创面,维持良好的引流作用。VSD技术治疗可使创面淋巴细胞浸润消退较快,增生期胶原合成出现较早,修复期可见收缩性纤维合成增多。Malmsj等在猪模型研究中证明VSD技术还能明显提高创面血供,促进坏死组织和细菌的清除,加速创面肉芽组织生长和修复细胞增殖,又能增加毛细血管流量,促进毛细血管新生,还能降低创面中基质免疫蛋白酶的活性,增加纤维连结蛋白的含量。本组患者均经过微管冲洗的VSD技术处理,创面内除明显骨与肌腱外露部分无肉芽组织生长外,其余均出现新鲜肉芽组织,有效控制了感染,坏死组织清除良好,为下一步游离组织瓣移植创造了良好的基础。

二、合并骨折的小腿及足踝部大面积热压伤创面修复期选择游离皮瓣的优势小腿及足踝部大面积热压伤合并骨与肌腱外露创面往往较深,多伴有骨折、肌肉及肌腱的缺损,从而导致肢体部分的动力装置缺如[1]。通过VSD技术治疗创面未见明显感染后,对于肢端中、小深度创面,应用创面附近的带蒂穿支皮瓣、皮神经营养血管皮瓣及动脉干网状血管皮瓣进行修复,往往能取得良好效果。但对于肢端大面积深度创面,由于创面附近的供瓣区被烧(刨)伤破坏或受皮瓣切取面积的制约及骨折内固定的外露常使得上述皮瓣无法应用“l。blcotltlis等″l临床研究显示创伤后骨组织重建并行游离组织瓣覆盖治疗可获满意的临床疗效。因此,在应对复杂创伤时,吻合血管游离皮瓣可能是惟一选择。游离皮瓣设计灵活,不用处理蒂部,皮瓣能严密封闭创面而降低感染风险,游离皮瓣血供丰富,抗感染能力强,皮瓣供区内可带部分腱性组织来重建受区的动力装置缺损,手术可一次完成,减少了患者的医疗费用和痛苦,缩短了住院时间、因创面外露的骨折治疗时间及骨折的愈合时间,明显提高了患肢的预后功能

三、合并骨折的小腿及足踝部大面积热压伤创面游离皮瓣的选择在临床上,胸脐皮瓣以其血管蒂位置比较恒定、管径粗大、皮瓣面积大及供区隐蔽的特点,特别适用于较大面积的软组织缺损修复术;而股前外侧皮瓣以其供区隐蔽、管蒂口径粗及软组织丰富等众多优点,被认为是最常用、最可靠的四肢软组织重建的“万用皮瓣”I91。由于创面内的肌腱与骨组织的外露,对于缺损面积较大的创面,我们首选吻合血管的胸脐皮瓣或股前外侧皮瓣。本研究选择最大的胸脐皮瓣面积为35 cm×375px,最大的股前外侧皮瓣面积为”cm×13 cm;对于创面内较多软组织缺损并有死腔的创面,首选吻合血管的股前外侧肌皮瓣,血供丰富的肌肉可以填塞死腔,并具有良好的抗感染能力;对于存在动力装置缺损的创面,首选吻合血管的带髂胫束的股前外侧皮瓣或一种游离皮瓣联合游离阔筋膜移植,所取的阔筋膜可以较好地重建创面内缺损的动力装置I101;而对于只有骨与肌腱外露的创面,首选股前外侧皮瓣或股前外侧穿支皮瓣,创面可得到良好修复而不臃肿,且免去了二次皮瓣整形术。因此,将VSD技术应用于热压伤早期切痂创面,可减轻水肿,减少细菌定植和繁殖,进而有效控制感染,免除换药,刺激肉芽生长,为合并骨折的小腿及足踝部大面积热压伤创面组织瓣移植提供良好的条件。游离组织瓣移植可以早期封闭大面积热压伤深度创面,满足重建肢体动力系统及骨折内固定的良好软组织覆盖的要求。微管冲洗的VSD技术联合游离皮瓣移植对合并骨折的小腿及足踝部大面积热压伤创面具有较好的修复效果。

参考文献

[1]赵耀华,魏莹,邓海涛.负压封闭引流技术治疗手部热压伤八例[J].中华烧伤杂志,2010.51-52.

[2]Borgquist O,Ingemansson R,Malmsjo M.Wound edge microvascular blood flow during negative-pressure wound therapy:examinining the effects of pressure from-10 to-175mmHg[J].Plastic and Reconstructive Surgery,2010.502-509.

[3]Leininger BE,Rasmussen TE,Smith DL.Experience with wound VAC and delayed primary closure of contaminated soft tissue injuries in Iraq[J].Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care,2006.1207-1211.

[4]Herscovici D Jr,Sanders RW,Scaduto JM.Vacuum-assisted wound closure(VAC therapy)for the management of patients with high-energy soft tissue injuries[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2003.683-688.

[5]Malmsj(o)M,Gustafsson L,Lindstedt S.The effects of variable,intermittent,and continuous negative pressure wound therapy,using foam or gauze,on wound contraction,granulation tissue formation,and ingrowth into the wound filler[J].Eplasty,2012.e5.

[6]Yildirim S,Taylan G,Akoz T.Use of fascia component of the anterolateral thigh flap for different reconstructive purpose[J].Annals of Plastic Surgery,2005.479-484.

[7]Lykoudis EG,Dimitrios P,Alexandros BE.One-stage reconstruction of the complex midfoot defect with a multiple osteotomized free fibular osteocutaneous flap case report and literature review[J].Microsurgery,2010.64-69.

[8]Gedebou TM,Wei FC,Lin CH.Clinical experience of 1284 free anterolateral thigh flaps[J].Handchirurgie,Mikrochirurgie,Plastische Chirurgie,2002.239-244.

[9]Sekido M,Yamamoto Y,Furukawa H.Change of weight-bearing pattern before and after plantar reconstruction with free anterolateral thigh flap[J].Microsurgery,2004.289-292.

[10]任义军,裴国献,任高宏.带髂胫束的股前外侧皮瓣修复前臂复杂创面[J].中华创伤杂志,2008.543-546.