基于CT血管造影三维重建的Corona Mortis动脉解剖学研究及其临床意义

Corona Moliis动脉(即异常闭孔动脉)是髂外动脉系统和闭孔动脉之间的吻合支动脉,位于耻骨上支的腹侧壁。由于骨盆、髋臼骨折或术中一旦损伤该血管,可能导致大出血及难以控制的继发性出血,因此它又被形象地称为“死亡冠”动脉。近年来,有十多位学者对Corona Mors动脉进行了报告。目前针对国人Corona Morhs动脉的研究方法仅限于解剖学和腹腔镜检查[3]两种方法,极少见学者采用CT血管造影(CTA)对其进行研究。本研究旨在利用Mims 10.01软件对骨盆CTA原始数据进行三维重建,分析80例国人160个半骨盆)动脉的存在率、起源、位置以及其存在率与年龄的关系,以期为骨盆、髋臼骨折手术的髂腹股沟人路入路提供解剖学基础。

资料与方法

一、一般资料

2010年12月至2012年5月共有80例患者(160个半骨盆)于我院影像中心行腹主动脉CTA检查(限于下腹段和盆腔段),男34例,女锸例;年龄19~84岁,平均47.2岁;其中年龄≤50岁有49例,>50岁有31例。43例患者因妇科疾病、20例因下肢血管病变、15例因骨科疾病行CTA检查,均无骨盆、髋臼骨折病史。本研究回顾性收集此80例患者的CTA检查数据,均获得患者的知情同意并与患者签署知情同意书。

二、数据采集采用德国西门子公司生产的双源CT,非离子对比剂(德国)优维显(370mg/mL,德国先灵广州药业有限公司)。扫描条件:管电压为120kⅤ,管电流为320mA,扫描层厚为5 mm,层间距为5mm。检查前禁食4~6h,未予其他特殊处理。扫描时患者位于床面中央,取仰卧位,双手抱头,双腿伸直并拢,身体正中矢状面与床面垂直。扫描范围从第3腰椎下缘至耻骨联合下缘。先行常规平扫(平扫期)后,经患者肘正中静脉先以4.0mL/s、1.5 mL/kg(A筒)的流率用双筒高压注射器注射造影剂80mL,然后以2.0mL/s(B筒)追注生理盐水20mL,再应用对比剂示踪法选择腹主动脉分叉上50px为感兴趣区(ROI)行CT值动态监测,设定当ROI内CT值达到100Hu时自动触发扫描(动脉期)。最后将各期图像拆薄至层厚为1.0mm,其中平扫期”1层,动脉期”3层,刻碟保存。

三、数字化三维模型的构建将拆薄后完整的原始.山m数据集导人Mics 10.01软件(比利时),经自动定位图像、组织图片、内插值处理后,设定重建阈值为110~1593Hu,经区域增长后直接重建出完整的包含动脉的骨盆数字化三维模型。在三维图像上观察并记录Cc,r0盹M耐is动脉的支数及起源,如发现Cmlna Mortis动脉,则利用Mimics软件中的Measure3D Diallce功能测量其经过耻骨上支的交点至耻骨联合上边缘的距离,并记录结果。最后将构建好的骨盆数字化三维模型以。格式导出并保存。四、统计学处理应用叩Ss13.0统计学软件,采用/检验比较左、右两侧,男、女性之间及年龄≤50岁组与年龄)50岁组间半骨盆Cor。na M耐is动脉的存在率,P(0.O~s认为差异有统计学意义。

结果

经Mics软件三维重建后的CTA图像可以清晰显示Cor。na Morhs动脉(图1)。按半骨盆计算法,160个半骨盆中共发现20条Cor。na Mortis动脉,存在率为18.1%。左、右两侧半骨盆Cor。na Mortis动脉的存在率分别为17.5%(14/80)和18,8%(15/80),差异无统计学意义(/=0.038,P=0,弘6)。男性和女性Colla Mclrtis动脉的存在率分别为19.1%(13/68)、17.4%(16/92),差异无统计学意义(r=0.OT9,P=0.779)。在年龄≤50岁组中发现14条Corona MoⅡs动脉(14.3%,共98个半骨盆),年龄>50岁组中发现15条Cor。na Moltis动脉(2%,共62个半骨盆),两组之间比较差异无统计学意义(r=2.512,P=0.113)。'以患者为单位,有25例患者至少存在1条Corc,naMⅢ诣动脉(4例双侧半骨盆均存在1条动脉,存在率为5.0%),存在率为31,3%(25/8o)。女性患者中10例存在Corona Mortis动脉,存在率为30,4%(14/46),男性患者中6例存在Cclr。na Mortis动脉,存在率为32.4%(11/34)。所有Corona Mortis动脉均起自腹壁下动脉,跨过耻骨上支表面垂直向下走行进入闭孔。Corona Mort诒动脉跨越耻骨上支处至耻骨联合上边缘的距离平均为(53.70±4。0O)mm(46,55~60.87mm)。典型病例图片见图1。

讨论

一、CTA三维重建目前,对于Cc,rona MoⅢs动脉的研究,大多数学者都是借助于解剖学方法,但是由于尸体标本来源紧张,采用解剖学方法难以进行大样本量的研究。还有学者采用腹腔镜[3]、数字减影血管造影(DsA)[2]、CTA的断层图像对其进行研究,虽然目前血管造影是血管影像学检查的“金标准”,但其是有创检查、费用昂贵,且并发症较多。此外,DSA[21和腹腔镜[3]两种检查方法往往都只是涉及一侧半骨盆,无法进行左、右两侧半骨盆的对比。近年来,随着CT设各及相关重建软件的革新,CTA作为一种无创、快速的血管检查技术已在临床得到广泛应用,具有较大的科研及临床价值,国外已有学者将其应用于Corona MoⅡis动脉的研究,且Caza1as等通过研究证实CTA已能够构建出直径为1~2mm的细小动脉。2009年Smith和Mi11er通过分析100个行盆腔增强CT的半骨盆发现,29个半骨盆存在Crna Mortis动脉,且通过对比指出薄层CT扫描重建可以更好地观察该血管。2011年Rcqtlartll和MⅡe1通过CTA与DsA的对比证实:CTA在非耻骨骨折患者中发现Corona Modis动脉的特异性为100%。但是,他们的研究都是基于CT二维平扫方法,层间距为1.笏~5.OO mm,而文献报道的Corona Mis动脉直径仅为2.3~2.7mm,因此,我们认为断层图像有可能遗漏或无法清晰显示该血管。而三维重建可以弥补以上不足,首先,三维重建可以为我们提供盆腔的三维立体视角,实现任意角度的观察,方便观察并理解复杂盆腔结构,有利于传统解剖学知识的完善和补充;其次,三维重建为临床医生直观和全面地认识血管病变、解剖关系、血管走形及变异情况提供了便利,本研究中患者的CTA三维重建图像就可以用于临床,以帮助医生在术前获悉Corona Mortis动脉是否存在及其起源;最后,CTA三维重建图像可以作为一种对Corona Mortis动脉大样本量的研究方法,不仅对其解剖形态,还可以进行流行病学研究,如其在特定人群中的存在率,以及存在率与年龄、性别、种族的关系等。

二、Cc,rona Mos动脉已有的研究近年来,有十多位学者[⒈13]报告了Cαona Morhs动脉的存在率(表1),其报告结果差异较大,介于13.6%~65%。本研究Cor。na MoⅡs动脉的存在率与0kcu等缸等及报告的结果比较接近,而与有些学者报告的结果迥异。认为其主要原因在于:研究样本的种族差异和尸体解剖过程中部分较小的血管不易被发现。我们认为除以上2点外,样本量是一个很重要的原因,由于样本量有限,多数研究结果无法进行统计分析,这提示我们今后仍需对C∝ona Mortis动脉进行大样本量的研究。

三、C∝ona Ms动脉距耻骨联合的距离已有文献对血管的位置描述并不确切,只是描述血管距耻骨联合的距离介于33,4~71.0mm之间,而并未指出Cclrona Mmis动脉的具体哪一点至耻骨联合的距离,这降低了其对临床的指导意义。本研究选择测量了Cor。na Mu,rtis动脉经过耻骨上支的交点至耻骨联合上边缘的距离,耻骨联合为体表重要骨性标志,因此测量该两点间距离可以使术者更好地掌握该变异血管的解剖位置,对临床指导意义更大。我们的测量结果为(53.70±4.00)mm,在之前学者测量结果的范围之内,由于我们采用软件测量,精确值为0.01mm,且测量`点明确,因比测量相对更准确。

四、Cona Mo⒒is血管与髂腹股沟入路骨盆、髋臼骨折有多种手术人路,髂腹股沟人路还可以帮助我们明确是否存在Cor。na MoⅡis动脉。术中在分离该区域时一定要认真操作,一旦发现该血管立刻将其结扎。

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