有限切开复位与闭合复位治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的疗效比较

肱骨髁上骨折为常见的儿童肘部骨折。杨建平[1]认为GartlalldⅢ型肱骨髁上骨折,若骨断端之间嵌入软组织、甚至血管神经束,则为不可复性肱骨髁上骨折,应行切开复位;但不可复性肱骨髁上骨折通过特殊手法整复可以变为“可复性”骨折,无需切开复位。目前较少见比较切开复位与闭合复位对GartlandⅢ型肱骨髁上骨折疗效的文献报道。自2008年1月至2010年12月我院收治了126例儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患者,采用有限切开复位经皮交叉克氏针内固定者97例,采用闭合复位经皮交叉克氏针内固定者20例。本文通过回顾性分析获得随访的98例患者资料,评价两种方法的疗效,报告如下。

资料与方法

一、一般资料

病例纳入标准:年龄≤14岁的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折,错位严重,存在软组织嵌插,获得随访者。病例排除标准:年龄)15岁的GalilalldⅢ型及Ⅱ型肱骨髁上骨折。本研究共纳入98例,男68例,女30例;年龄1岁3个月至13岁8个月,平均6岁3个月。受伤原因均为摔伤。根据术前Ⅹ线片、三维CT及术中探查进行Gartland分型均,所有患者为Ⅲ型。根据手术方式不同分为有限切开复位组和闭合复位组:有限切开复位组78例,男53例,女笏例;年龄1岁9个月至13岁8个月,平均76.4个月。闭合复位组20例,男15例,女5例;年龄1岁3个月至10岁7个月,平均70.7个月。所有患者受伤时肿胀严重,均在伤后5~7d(平均6.1d)手术。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义(P)0。“,表1),具有可比性。

二、手术方法20例患者术前根据Ⅹ线片分型为Ga⒒laIldⅡ型,结合术前三维CT重建图像、受伤机制、骨折端形态特点分析诊断为Gart1andⅢ型,其中3例行闭合复位并接受了功能复位,另26例无法满意复位,遂行有限切开复位。另外78例中17例行闭合复位并接受了功能复位,61例闭合复位无法满意复位,行有限切开复位。闭合复位采用经典的三维整复方法,经皮克氏针固定,克氏针交叉点在骨折线上方,外侧2枚克氏针应平行或分散,避免克氏针在骨折线平面交叉。若闭合复位1~2次不满意,则行有限切开复位。取内侧或后外侧入路,切口长度满足术者食指探查需要即可,一般长为75px左右。锐性分离肌肉组织,不剥离骨膜,不显露骨折部,解除软组织嵌顿,彻底清除骨断端间淤血及血凝块,在手指的引导下仍然利用闭合复位的手法进行复位,经皮克氏针固定,固定方法与前述相同。

三、术后处理及随访评估术后均予以抗生素预防感染,肘关节屈曲90°,前臂旋前位石膏固定4周,4周后拆除石膏,并拔除留置体外的克氏针,开始肘关节屈伸功能锻炼。术后每4周摄Ⅹ线片。评估内容包括手术时间(从消毒铺巾开始至手术后石膏固定完毕为止)、术中透视次数、骨折愈合时间、肘关节功能。肘关节功能恢复采用Flynn肘关节评分标准[2]评定:优:提携角减小0~5°,关节活动度减少0~5;良:提携角减小5°~10°,关节活动度减少5°~10°,可:提携角减小10°~15°,关节活动度减少10°~15°;差:提携角减小>15°,关节活动度减少>15°。

四、统计学处理应用SPSS170统计学软件,两组患者的年龄采用两独立样本莎检验。两组患者手术时间和术中透视次数采用秩和检验。两组患者的性别、术后3个月及1年Flynn肘关节评分结果采用/检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

有限切开复位组手术时间70min,平均(52.2±7.o)而较闭合复位组[56~100血n,平均(72.8±13.7)min短;有限切开复位组术中透视次数[2~4次,平均(3.3±1.0)次]少于闭合复位组[8~14次,平均(9.9±1.9)次],差异有统计学意义(P(0,O~,^,表1)。所有患者术后获12~24个月(平均16,3个月)随访。所有患者骨折均在术后4周获临床愈合,术后2个月获骨性愈合。术后3个月时,按照Fl驷n肘关节评分标准评定疗效:有限切开复位组:优10例,良9例,中z例,差35例,优良率为2.4%;闭合复位组:优2例,良4例,中5例,差9例,优良率为30,0%,差异无统计学意义(P>0.05,表1)。术后1年时,按照Flynn肘关节评分标准评定疗效:有限切开复位组:优ω例,良16例,优良率为100%;闭合复位组:优18例,良1例,中I例,优良率为95.0%,差异有统计学意义(P<0.05,表1)。有限切开复位组有1例针道感染,2例切口延迟愈合;闭合复位组有1例针道感染,均拔出克氏针或再次行清创术后愈合。两组均无骨折延迟愈合、骨筋膜间室综合征和医源性血管神经损伤等并发症发生,无一例需再次行髁上截骨术。典型病例图片见图1。

讨论

肱骨髁上骨折的首选治疗方法是闭合复位经皮克氏针内固定,这已成为共识。对于不可复性GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的治疗仍存在争议。有学者[3J认为此种骨折手法复位困难,反复多次整复可能会加重血管、神经损伤,应行切开复位。郭源等阳l认为不可复性肱骨髁上骨折接受手法整复获得的功能位置,即使遗留肘内翻畸形,也可通过行髁上截骨术来矫正,对肘关节功能的影响仍较切开复位小。且切开复位极可能导致关节内损伤,术中剥离、骨折端的显露均会加重肘部损伤,切开后必然延长骨折愈合时间,从而延长关节功能恢复的时间,甚至影响关节活动范围。我们认为Ga⒒landⅢ型肱骨髁上骨折先采用闭合复位内固定,若能够获得满意复位,可较好地纠正骨折侧方移位,即使不能解剖复位,也无需切开。若复位1~2次仍无法获得满意复位,则选择肘内侧或后外侧入路有限切开复位内固定。本研究结果表明,有限切开复位组术后1年肘关节功能优于闭合复位组,差异有统计学意义(P(0,“),说明采用有限切开复位内固定技术治疗GartlalldⅢ型肱骨髁上骨折可以获得更好的肘关节功能。

—、有限切开复位与闭合复位各自的优、缺点闭合复位经皮克氏针固定具有创伤小、手术操作相对简便、功能恢复良好等优点。但是对于不可复性肱骨髁上骨折,闭合复位只能达到相对满意的复位,在畸形位固定的结果是再移位或畸形愈合,从而发生肘内外翻畸形,需再次行髁上截骨术。反复复位会加重软组织损伤、肿胀,可能发生Ⅴdkmann缺血性挛缩等并发症。而且手术操作需2名医生配合,时间较长,患者和医务人员接受Ⅹ射线辐射损伤较大。而有限切开复位的优点包括:①无需剥离骨膜、无需显露骨折端,在手指的引导下利用闭合复位的手法进行复位,手术操作更简单、更易达到满意复位、无肘部畸形等后遗症,避免了再次手术;②可解除软组织或神经血管嵌顿,避免了损伤的加重,本组有2例术前骨折错位明显,但无神经损伤症状,有限切开后却发现正中神经嵌顿在骨折端之间,若坚持反复闭合复位,可能导致神经损伤;③彻底清除了骨断端间的淤血及血凝块,减轻了患肢肿胀,避免了骨筋膜间室综合征的发生;④手术只需1名医生即可完成,手术时间短、术中透视次数少。有研究[5]证明切开复位与闭合复位同样能获得满意效果。本研究结果表明,有限切开复位组手术时间较闭合复位组短,术中透视次数较闭合复位组少。两组骨折临床愈合时间相同。因此,采用恰当的有限切开复位技术不仅不会影响骨折愈合,而且能更好地纠正肘内、外翻畸形,获得更好的肘关节功能。

二、有限切开复位的适应证选择GartlandⅢ型肱骨髁上骨折如果骨折块被撕裂的肌纤维裂孔锁扣住,则闭合复位无法获得满意复位,此时可诊断为不可复性肱骨髁上骨折I11。此类骨折的骨折线多为斜形或倒“Ⅴ”形,Ⅹ线片示骨折近断端嵌入软组织的部位呈“鸟嘴”状,称为“鸟嘴征”(图2)。“鸟嘴征”可在尺侧或桡侧,也可存在双侧。即使是横形骨折,如果近断端呈“∠”状,锐利的骨折尖端也会被软组织锁扣住,难以复位成功。本研究中有29例患者术前Ⅹ线片Gart1alld分型为Ⅱ型,结合术前三维CT分析,受伤瞬间骨折已经完全移位,骨折近断端存在“鸟嘴征”或呈“∠'状,软组织嵌人可能性极大,就诊时骨折端有部分接触,是由肌肉痉挛收缩或者初次手法复位所导致,我们认为此时诊断为不可复性GartlandⅢ型肱骨髁上骨折更准确。其中3例行闭合复位并接受了功能复位,另有笳例患者无法满意复位,遂行有限切开复位,术中证实骨折端之间有软组织嵌入。为了准确了解骨折部的形态、骨折移位方向及分析骨断端间软组织嵌插的情况,应该常规行三维T检查。通过Ⅹ线片和三维CT仔细分析骨折受伤机制和局部形态,才能准确诊断。本研究结果提示:若Ⅹ线片显示骨折近断端呈“鸟嘴”状或“∠”状,复位成功率低,无需反复闭合复位,应及时行有限切开复位。

三、有限切开复位的手术注意事项儿童肱骨髁上骨折常见手术人路有肘后外侧、前侧及内侧等人路。本组采用内侧或后外侧入路,“鸟嘴征”在尺侧选择内侧入路,在桡侧选择后外侧人路,双侧都存在“鸟嘴征”仍选择内侧。切开后解除了软组织嵌顿,在手指的导引下能轻松复位,克氏针的置入十分准确,避免了反复穿针。我们的经验是不提倡肘前后侧入路,因为前后侧入路对软组织破坏较大,对肘关节功能有很大影响。本研究结果表明,内侧或外侧有限切开复位不会导致骨折延迟愈合时间、功能恢复不佳及骨骺生长紊乱等并发症。儿童肱骨髁上骨折克氏针固定的穿针方式已有很多生物力学研究。Ziclats等研究证实2枚交叉克氏针固定抗扭转应力最强,然后依次为外侧3枚克氏针固定和外侧2枚平行克氏针固定。肱骨髁上骨折的骨折线方向复杂多样,对于斜形或倒“Ⅴ”形骨折,骨折端是极度不稳定,应该给予最稳固的固定方式。本组患者均采用交叉克氏针固定。冯超等认为术中应对骨折的稳定性进行应力测试,决定是否加用第3枚克氏针。我们在术中发现对于极度不稳定的骨折,用2枚交叉克氏针固定仍是不够的,易导致复位部分丢失,此时我们在外侧加用1枚克氏针。有文献报道指出骨折复位不满意会导致穿针失败。我们认为闭合复位本身就增加了穿针的难度,尤其是在骨折存在旋转移位时。我们在实践中发现,闭合复位组穿针难度较大,反复穿针使骨折稳定性降低,加重了软组织及骨质的损伤,而有限切开复位组穿针简便、准确、损伤、稳定性高于闭合复位组。有限切开复位组在骨折愈合时间及术后3个月肘关节功能恢复方面与闭合复位组无明显差异,这与骨折复位质量和术中未剥离骨膜、复位次数少对骨折部周围软组织及血液循环影响较小有关。上肢外展前屈时,由于重力作用可使骨折端桡侧逐渐分离,肱骨所受的轴向外力偏尺侧,当外载荷增加时,肱骨髁上部尺侧应力高于桡侧。我们认为术后4周拔出克氏针开始功能锻炼时,髁上骨折并未获完全骨性愈合,如果骨折残留旋转畸形,内侧柱没有足够的支撑、稳定性不足,则可能会导致尺侧倾斜。闭合复位组提携角的恢复不如有限切开复位组,除与复位质量有关外,与以上因素是否有关尚需进一步研究。闭合复位如果不满意,内侧柱未获得足够的稳定性,为预防迟发性肘内翻,只能延迟拔出克氏针,但会影响肘关节功能的恢复。有限切开复位组骨折可以获得解剖复位,内侧柱可获得良好的稳定性,术后4周拔出克氏针后,不会出现迟发性肘内翻。

四、由于Ga⒒lalldⅢ型肱骨髁上骨折损伤程度较重,肿胀明显,本研究绝大多数患者均早期手术(伤后5~70)。关于治疗时机的选择、肌肉软组织损伤程度及患者的依从性等问题未列人研究范围,这是本研究的不足之处,另外两组病例数相差较大也是本研究的不足。本研究结果表明,无法闭合复位的儿童Gart120dⅢ型肱骨髁上骨折都能够通过有限切开复位获得满意复位;有限切开复位较闭合复位可获得更好的外观改善。如果复位1~2次无法获得满意复位,则应及时选择有限切开复位内固定。如果有神经、血管损伤,Ⅹ线片显示骨折近断端存在“鸟嘴征”或呈“∠”状,可以选择有限切开复位,不会导致骨折延迟愈合、功台旨咴复不佳及骨骺生长紊乱等并发症。总之,采用有限切开复位经皮克氏针内固定治疗儿童GartlalldⅢ型肱骨髁上骨折,不仅不影响骨折愈合,能更好地纠正肘内、外翻畸形,获得更好的肘关节功能,而且手术时间短、术中透视次数少、术后并发症少,是一种安全可靠的治疗方法。

参考文献

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