双入路双重建钛板内固定治疗不稳定型肩胛颈骨折

肩胛颈骨折较少见,但随着高能量损伤的增多,其发生率也在逐渐增高。由于肩胛颈骨折的发生率较低、损伤类型复杂且合并伤发生率高,其稳定性评估和治疗方法的选择一直存在争议,保守治疗疗效不佳,越来越多的临床研究表明手术治疗不稳定型肩胛颈骨折可获得良好疗效。Braun等推荐使用双人路内固定治疗肩胛颈骨折:2005年9月至2010年9月我院采用双入路切开复位双重建钛板内同定治疗14例不稳定型肩胛颈骨折患者,1例失访,本文田顾性分析了获完整随访的13例患者资料,探讨双入路双重建钛板内固定治疗不稳定型肩胛颈骨折的近期疗效,报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组13例,男10例,女3例;年龄I9~52岁,平均35.3岁。致伤原因:交通伤9例,坠落伤3例,钝器打击伤1例.按Ell分型[7]方法(阁l),将肩胛颈骨折分为解剖颈骨折和外科颈骨折:解剖颈骨折3例,外科颈骨折[移位)10mm、肩胛盂成角>40°或盂极角A型(肩胛外科颈骨折合并锁骨或肩峰骨折)7例,B型(肩胛外科颈骨折合并喙锁韧带和喙肩韧带断裂)3例。合并伤:肩胛L悬吊复合体损伤11例,同侧锁骨骨折3例,喙突骨折1例,肩峰骨折1例,肩胛冈骨折2例,肩胛盂骨折2例,肩胛体部骨折9例,颅脑外伤3例,血气胸或肺挫伤2例,肋骨骨折6例,胸椎骨折l例,四肢骨折和(或)韧带损伤5例:无肩胛上神经麻痹患者。术前均通过肩胛骨前位Ⅹ线检查和CT扫描三维重建对患者进行分型和伤情评估,其中6例患者还摄肩胛骨轴位Ⅹ线片,2例患者加摄腋窝位Ⅹ线片,其他5例患者骨折后疼痛、肩关节外展受限,不能配合摄肩胛骨轴位Ⅹ线片。所有患者均限期手术,首先处理可能危及生命的合并伤,待患者全身情况稳定后早期手术。受伤至手术时间为2~18d,平均8.2d。所有患者肩胛颈骨折均使用2块3.5mm重建钛板和螺钉固定,每块骨折块至少使用2枚螺钉固定c3例合并同侧锁骨骨折患者因复位内固定肩胛颈骨折后锁骨骨折仍明显移位,另使用了1块重建钛板固定锁骨骨折

二、手术方法行气管插管麻醉后患者取侧俯卧位,皮肤切口始于肩峰尖外侧,沿肩峰边缘向内后方延伸,弧形向远端走行至肩胛冈,止于肩胛冈的基底部,将皮肤和筋膜反折,显露三角肌于肩胛冈的起点,直视下切断并向外侧翻转三角肌后部纤维。人路一:沿冈下肌与小圆肌间隙进人,充分显露肩胛骨体部外缘、肩胛颈及盂缘后方骨折。入路二:于肩胛冈下自喙突内缘向内侧横形切开部分冈下肌,在肩胛冈下保留约12.5px宽冈下肌,以利于术后修复。钝性分离冈下肌,人路一与人路二于冈下肌下方连通,通过入路一复位肩胛颈骨折,采用一块35mm重建钛板固定肩胛盂于肩胛骨外缘,自入路二用另一块35mm重建钛板预弯后固定肩胛盂于肩胛冈c冈下窝内置硅胶引流管2根,可吸收缝线修复冈下肌和三角肌在肩胛冈的附着,缝合筋膜和皮肤(图2)。

三、术后处理和疗效评价标准术后上臂后垫软枕,肘关节屈曲时前臂置于胸前,肘关节伸展时前臂置于另l个软枕上,48~72h拔除引流管,采用外固定支架固定肩关节外展90°位3周,拆除外固定支架后进行肩关节被动和主动活动功能锻炼,患侧肩背部疼痛缓解后即开始肌肉主动等长收缩锻炼。使用Digimcr3.11.0软件通过肩胛骨前位Ⅹ线片测量肩胛孟成角和GPA。末次随访时采用Cclnant-Mur1叩评分和Helscoo功能评分91对患者进行肩关节功能评定。Col·stant-Mml印评分从疼痛、日常活动、肩关节活动度、肌力4个方面进行评定:81~100分为优,60~80分为良,0~59分为差。Hαscovici功能评分叫主要用于浮肩损伤的术后功能评定,包括主观评分(疼痛程度和生活方式改变)和客观评分(肌力和活动范围):13~16分为优,8~12分为良,5~7分为可,≤4分为差。

结果

13例患者术后获6~37个月(平均16.2个月)随访。骨折复位质量:解剖复位H例,接近解剖复位2例。术后7~9d切口均一期愈合。骨折临床愈合时间为6~12周,平均8周。骨折愈合后均未取出内固定物。术前肩胛盂成角42.3°~91.7°(平均55.1°),术后为137°~418°(平均”,1°);术前GPA为53°~38.6°(平均17,1°),术后为23.3°~绍:5°(平均362°),以上项目术后较术前均有改善。末次随访时Co“tant~MLlr1叩评分为“~95分,平均796分,其中优9例,良3例,差1例;Hσs∞Ⅴici评分为12~16分,平均14.7分,其中优8例,良2例,可2例,差1例。无肩胛上动脉神经损伤、感染、血肿形成等并发症发生。典型病例图片见图3。

讨论

一、肩胛颈的解剖及生物力学从解剖学形态观察,肩胛颈和肩胛冈基底连线与肩胛骨内、外侧缘构成了一个稳定的三角形结构,具有维持关节盂正常位置和传导应力的作用。Chtlrchill等[10]通过对344例正常肩胛孟上倾角的测量发现:肩胛盂的上倾角范围为4°~20°。在矢状面上,肩胛骨轴线(即关节盂横径中点与肩胛冈内缘的连线)的垂直线与关节盂前后缘最大横径的夹角为关节盂倾斜角,正常人多数后倾,关节盂倾斜角。从生物力学原理分析,当肩胛颈骨折移位时关节孟正常角度和位置发生变化,影响肩袖肌杠杆力臂和压力的形成。由于上肢重量的牵引和肱骨近端肌肉的收缩,整个盂肱关节向下和前内侧移位,肩峰和肱骨头之间距离的变化易发生肩峰下撞击综合征。恢复和维持肩胛颈骨性结构的力学稳定性对维持盂肱关节稳定和恢复肩部肌肉收缩的调节功能具有重要作用。

二、影像学检查及评估常用的Ⅹ线检查包括:前后位、轴位及腋窝位。临床上,常需辅以螺旋CT扫描及三维重建图像,以充分显示损伤细节和骨折形态,并测量骨折移位和成角大小,评估骨折的稳定性,这样有助于临床医生制定合理的术前计划,指导术中骨折复位及内固定。Lablσ等[12J报告肩胛颈骨折移位>10mm或成角)40°的肩胛颈骨折患者易并发肩关节疼痛及肌力下降,建议手术治疗。Arts和Louette认为所有解剖颈骨折均属于不稳定型骨折,即使锁骨、喙锁及肩锁韧带未损伤,也应采用手术治疗。Churchill等[1。j通过肩胛盂成角来评估肩胛盂上倾角,肩胛盂成角的测量方法:关节盂上、下缘连线的垂线与肩胛骨水平轴线(肩胛骨内侧缘、肩胛冈之间交点与关节盂中心的连线)的夹角,结合CT判断其成角方向。Bozkurt等[14]认为可通过测量GPA的大小来反映肩胛盂的旋转移位,当GPA(20°时,肩胛盂存在严重的旋转畸形,易发生肩关节疼痛和功能障碍。Lablα等[12]认为可通过测量GPA的大小来反映肩胛盂的旋转移位及肩胛上悬吊复合体的损伤程度,当GPA(30°或)45°时,就可以间接地反映韧带组织损伤。Anaall等认为CT测量肩胛颈骨折后的移位及GPA较Ⅹ线片更可信。目前对于肩胛颈骨折的评估方法尚存在争议。可通过腋窝位Ⅹ线片、横断面CT和三维CT测量矢状面上关节盂倾斜角。腋窝位Ⅹ线片测得的关节盂倾斜角误差最高达21°,平均误差为6.4°。CT测量可重复性强,推荐使用横断面CT测量关节盂倾斜角。Hoelleclqe等[17J认为三维CT重建测量关节盂倾斜角较横断面CT测量具有更高的准确性。FaⅡon等认为应恢复关节盂倾斜角在其原关节盂倾斜角的10吨围内。

三、双入路的优点及其注意事项双人路的皮肤切口为Jtldet入路的皮肤切口,手术人路在JLlclct人路基础上增加了肩胛冈下入路,显露更充分,切断并向外侧翻转三角肌后部纤维更有利于深部充分显露肩胛颈和肩胛盂。人路一自冈下肌与小圆肌间隙进入,可充分显露肩胛骨体部外缘、肩胛颈及盂缘后方骨折,若冈下肌与小圆肌间隙不清晰,则入路一可能误人小圆肌与大圆肌间隙,这将造成肩胛颈和肩胛盂显露困难,而且可能损伤腋神经及旋肩胛动脉,自头侧向尾侧分离可有效避免入路错误。入路二于肩胛冈下自喙突内缘向内侧横形切开部分冈下肌,切断冈下肌时注意保护肩胛上神经、血管,肩胛上动脉和肩胛上神经从肩胛切迹上方进人肩胛区,肩胛上动脉一般与旋肩胛动脉吻合形成动脉环。自冈下肌腋缘从冈下窝中钝性分离部分冈下肌,人路一与人路二即可自冈下肌下方连通,肩胛上神经、血管连同冈下肌向背侧有限地牵开,损伤风险小,若术前有肩胛上神经受损症状,应予以探查松解,否则不必常规显露该神经,可降低损伤该血管神经束的风险。人路一与入路二于冈下肌下连通后即可充分显露肩胛颈,直视下复位肩胛盂、颈及体部骨折并稳定固定。若术中损伤肩胛上神经、血管,应予以显微修复。若术前有肩胛上神经受损症状,应予以探查松解。切断的肌肉只要缝合修复,术后对肩胛部功能影响较小,且允许患者早期进行功能锻炼,有利于肩胛部的功能恢复。内固定螺钉的位置及方向错误可能会穿透肩胛盂关节面,术前肩胛骨CT片测量矢状面上关节盂倾斜角,确定螺钉的位置及角度,术中C型臂Ⅹ线机多角度透视,可避免内固定螺钉的位置及方向错误。冈下窝内置硅胶引流管2根并保持引流通畅,可避免术后血肿形成。因术中切断了部分冈下肌和三角肌,须待冈下肌和三角肌修复后进行功能锻炼,外固定支架固定肩关节外展90唯z3周,有利于冈下肌和三角肌的修复。拆除外固定支架后进行肩关节被动和主动活动功能锻炼,有利于预防肩关节僵硬。出现肌肉挛缩引起的肩关节僵硬,可在全身麻醉或神经阻滞麻醉下被动活动肩关节,从而增加肩关节活动度。同时,双入路的手术切口较长,可能出现的较长切口瘢痕尤其不易被女性患者所接受。

四、治疗体会对于肩胛解剖颈骨折患者,因骨折线与关节盂的距离较近,若采用传统的tldet人路块重建钛板固定,肩胛盂骨折块上螺钉固定的部位和数量受限,固定的稳定性有待于进一步研究。我们采用双人路双重建钛板固定,肩胛盂滑折块上的螺钉可靠近关节面固定,固定于肩胛盂骨折块上最坚厚的部位:固定的螺钉长度可达到30mm左右,肩胛盂骨折块至少使用2枚螺钉固定,且2块钛板呈三角形固定,具有力学稳定性。对于肩胛外科颈骨折合并同侧锁骨骨折(肩胛上悬吊复合体I型损伤),目前其治疗及入路方式的选择尚未形成共识。对于此种浮肩损伤,吴剑宏等[3]认为可先固定锁骨,而是否需固定肩胛颈,主要根据锁骨骨折固定后肩胛盂移位或成角是否得到良好的纠正。苏伟等和Khallaf等[5]主张同时固定锁骨和肩胛颈骨折,但苏伟等认为首先显露和固定肩胛颈骨折,然后显露和固定锁骨,Khallaf等则首先显露和固定锁骨,然后显露和固定肩胛颈骨折.BraLln等认为对于浮肩损伤,移位的肩胛颈骨折采用双入路切开复位双重建钛板稳定固定后亦可不固定同侧锁骨。本研究结果显示双入路切开复位重建钛板稳定固定肩胛颈骨折后,锁骨骨折移位多可得到良好复位,术后外固定支架固定肩关节外展位3周,3周后锁骨骨折断端已出现骨痂连接,患者可进行肩关节被动及主动活动功能锻炼,故可考虑不固定同侧锁骨。

结合文献和我们的临床经验认为,双入路切开复位双重钛板内固定治疗不稳定型肩胛颈骨折的手术适应证主要包括:①肩胛解剖颈不稳定型骨折;②EtlhⅡA型骨折复位内固定肩胛外科颈后,同侧锁骨骨折已复位,不需切开复位内固定锁骨者;③无需手术修复喙锁韧带和喙肩韧带的EtllerⅡB型骨折。文献刮中肩胛颈骨折手术治疗的优良率为70%~80%,本研究结果与之比较相当。本研究结果显示双入路切开复位双重建钛板固定不稳定型肩胛颈骨折可达到解剖复位、稳定内固定的目的,近期功能疗效满意,但其远期疗效尚待进一步观察。本研究为回顾性研究,样本量较少,其结论有一定局限性。

参考文献

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