AO锁骨钩钢板中长期留置对肩锁关节脱位术后肩关节功能的影响

肩锁关节脱位在临床上较为常见,约占肩部损伤的12%,全身关节脱位的2%~16%。常由于肩内收时肩外侧着地致肩锁韧带和喙锁韧带损伤。也见于上肢伸展位摔倒,手先着地,牵拉损伤肩锁韧带。对于Rockwoocl I、Ⅱ型肩锁关节脱位,由于喙锁韧带完整或部分撕裂,一般行保守治疗,疼痛缓解后即行早期功能锻炼;对于RockwoodⅢ~Ⅵ型肩锁关节脱位,因保守治疗效果不佳,一般行手术治疗。锁骨钩钢板(CHP)因操作简便、允许肩锁关节微动、设计符合锁骨形态等优点而普遍应用于临床。然而内固定术后CHP的留置使患者肩关节存在不同程度的疼痛和活动受限,多表现为活动后或患侧卧位睡觉时疼痛加重,且多以外展和内旋活动受限为主[31,尤其是过肩运动时表现明显。本文通过对我院⒛02年12月至⒛11年5月采用切开复位A0 CHP治疗的95例肩锁关节脱位(RockwoodⅢ~Ⅵ型)患者资料进行回顾性分析,探讨AO CHP中、长期留置对术后肩关节功能的影响。

资料与方法

一、病例纳人与排除标准

病例纳人标准:①年龄为18~65岁的患者;②术前Ⅹ线片示锁骨肩峰端明显向上移位,肩锁关节完全脱位,为RockwoodⅢ~Ⅴ型;③新鲜脱位患者(脱位时间≤3周)。病例排除标准:①年龄<18岁或>65岁;②肩锁关节脱位为Rclckwood I、Ⅱ型;③陈旧性肩锁关节脱位患者(脱位时间>3周);④有精神障碍或精神病不能配合治疗和随访者;⑤资料不全而影响判断者。

二、一般资料

本研究共纳人呖例,男80例,女15例;年龄⒛~63岁,平均笱。0岁;术前站立位行双侧肩部Ⅹ线检查和手术探查诊断后采用Rockwood分型:Ⅲ型佃例,Ⅳ型35例,Ⅴ型20例;受伤至手术时间为2~7d,平均4.6d。均为急性闭合性损伤,有肩关节外伤史。70例患者术后留置CHP,男61例,女9例;年龄18~63岁,平均辐8岁。致伤原因:交通伤⒛例,摔伤33例,高处跌落伤8例。采用Rockwood分型[4]:Ⅲ型例,Ⅳ型%例,Ⅴ型15例。合并伤:肩胛颈骨折6例,锁骨喙锁韧带撕脱骨折7例,喙突骨折7例,头皮裂伤5例,肋骨骨折3例。受伤至手术时间为2~7 d,平均5.3d。例患者于术后12~23个月(平均165个月)取出CHP,男19例,女6例;年龄21~ω岁,平均们,2岁;致伤原因:交通伤6例,摔伤17例,高处跌落伤2例。采用Rockwood分型[4]:Ⅲ型11例,Ⅳ型9例,Ⅴ型5例。合并伤:肩胛颈骨折1例,锁骨喙锁韧带撕脱骨折4例,喙突骨折2例,肋骨骨折3例。受伤至手术时间为3~7d,平均4,1d。

三、手术方法

采用切开复位AOCHP内固定肩锁关节,同时修复肩锁韧带,但不显露和修复喙锁韧带。采用颈丛神经阻滞麻醉或全身麻醉,患者取仰卧位,患肩垫高约30°,头偏向健侧。沿肩峰前上缘至喙突做弧形小切口,充分显露锁骨远端、肩峰、肩锁关节及肩锁韧带。直视下清除肩锁关节内血肿及影响复位的关节囊和关节软骨碎片。将上臂上提并同时按压脱位锁骨的肩峰端,复位肩锁关节。预弯AO CHP,将其钩突紧贴肩峰下缘,插人肩锁关节后方的肩峰下。钢板部分下压锁骨使锁骨远端平肩峰,肩锁关节解剖复位,钢板紧贴于锁骨外端上方骨皮质上并用螺钉固定。用肌腱吻合线尽量修复肩锁韧带、喙锁周围韧带及三角肌和斜方肌,确认肩锁关节复位及固定情况。喙锁韧带则不予探查和处理。肩锁关节脱位合并同侧喙突基底部骨折者,先利用CHP复位和固定肩锁关节,然后在C型臂Ⅹ线机透视下于喙锁韧带喙突止点处进钉,螺钉固定喙突基底部骨折15]。术中判定钢板是否过度下压锁骨,且预弯CHP以满足锁骨远端冠状面弧度,与锁骨更好地贴合

四、术后处理及疗效评价

术后均常规摄肩关节正位Ⅹ线片。术后行三角巾悬吊制动,术后当天即开始行患肢肘、腕、手的主动功能锻炼;术后3d开始行患肩钟摆锻炼并行患肩前屈外展;3周后去除三角巾,行主动上举、外展等;6~8周后开始行肩关节内、外旋转活动,上肢可逐渐持重6~12个月后拆除CHP。随访均采用门诊复查,根据临床检查、影像学检查和Ellmall等提出的美国加州大学(the uniⅤe雨圩of C曲凡mia,Lt,s Angeh,UCLA)肩关节评分系统进行评价。UCLA肩关节评分系统`总分为35分,其中疼痛10分,功能10分,主动前屈活动度5分,前屈力量测试5分,患者满意度5分,可分为3级:34~35分为优,”~33分为良,<29分为差。

结果

95例患者术后获7.5个月至9年(平均38个月)随访。所有患者术后均无伤口感染、排异和肩锁关节再次脱位等并发症发生。70例CHP留置患者有肩锁关节疼痛、活动受限等多种并发症,其中肩峰下骨侵蚀。内固定物断裂、3例,肩峰撞击13例,螺钉松动2例,肩周炎5例,并发症发生率为97,1%(68/7⑴。笏例取出CHP患者中,发生肩峰下骨侵蚀3例,并发症发生率为生。12.0%(3/25),无肩锁关节再次脱位发70例CHP留置患者患侧肩关节UCLA评分结果:优I5例,良⒉例,差31例,优良率为55.7%;25例取出CHP患者患侧肩关节UCLA评分:优15例,良8例,差2例,优良率为920%。CHP留置患者的患侧UCLA评分[(27.o±11.0)分]明显低于其健侧[(34,0±1.0)分]和取出CHP患者的患侧[(32,0±6.5)分]评分。CHP留置患者患侧UCLA评分优秀率、疼痛评分≤6分的比率和功能评分≤6分的比率[214%(15/7⑴、57.1%(40/7⑴、27,1%(19/7⑴]与CHP取出患者患侧[600%(15/犭)、20,0%(5/25)、8.o%(2/25)]相比,相差约3倍。典型病例图片见图1,2。

讨论

一、CHP中、长期留置的主要并发症

(—)肩峰撞击和肩峰下骨侵蚀

CHP限制了肩锁关节的旋转和上下活动,从而限制了肩关节的活动。锁骨相对于肩峰的运动范围与肩关节上举幅度密切相关:在肩上举⒇°时,相对于肩峰,锁骨会有5°左右后旋和6°左右上移;而当上举加大至150°时,锁骨后旋范围加大至岁°,上移范围加大至21°,CHP留置很大程度地限制了患者的活动范围,且本研究结果也显示CHP留置患者患侧肩关节活动度均比正常侧或钢板取出患者患侧低。因此,如果在未取出内固定物的情况下强行运动,可能导致骨折和钢板断裂等严重后果。

部分患者在术后出现肩部不适和肩关节上举活动受限等症状,其临床表现与肩峰下撞击综合征相似。钢板置人后早期部分患者肩关节活动范围较小,甚至长期服用水杨酸类药物,随着时间的延长,疼痛缓解及活动范围逐渐增大,但术后10个月左右患肩关节功能活动范围基本稳定。本研究随访的影像学资料显示大多数患者会有一定程度的肩峰下骨侵蚀。借助肩峰下骨增生程度判断,肩峰下间隙较大的患者骨侵蚀程度较轻。本研究认为肩峰下骨侵蚀可以在一定程度上改善患肩关节的功能。有研究[:]发现在绝大多数情况下,插人CHP时会损伤肩峰下滑囊引起滑囊炎,导致肩峰下间隙狭窄,诱发肩峰下撞击综合征的发生,同时,也发现CHP的底部位于冈上肌的上方,若存在肩峰下间隙狭窄,CHP的底部会与冈上肌发生接触,刺激冈上肌引起冈上肌肌腱炎、甚至撕裂。一旦发生肩峰下骨侵蚀造成CHP上移,局部刺激因素减轻,患者的临床症状就会减轻或消失。这也解释了我们观察到的肩峰侵蚀程度严重的患者其肩关节功能反而恢复更好的现象。也可解释患者CHP取出后肩关节功能好转的现象。当然其疼痛及活动受限还与CHP置人的解剖位置有关系,如置人肩峰下的长度及不同型号CHP的厚度等。置入物的长度和厚度有待于进一步研究。

(二)创伤性关节炎与肩周炎

部分患者主诉术后3个月内持续疼痛,同时肩周有沉重感和异物感,肩关节外展和后伸时尤为明显。CHP钩部直接与三维方向运动的肩锁关节软骨面接触,导致肩峰下继发创伤性关节炎l’lOJ。术后肩峰下滑囊的压力增高可并发肩峰下关节的创伤性关节炎[9]。本研究部分患者主诉患肩关节活动后疼痛未缓解,给予痛点封闭亦未缓解,通过Ⅹ线检查可见喙锁间隙内CHP占据很大空间。有研究[:]认为CHP钩端使冈上肌腱与喙肩韧带间隙变窄,活动时和旋转的肱骨头发生撞击;在肩峰后下方CHP钩端活动范围大(0~臼°),位于冈上肌沟中部,与冈上肌肌腱撞击。当肩关节上举。120时,肩袖与肩峰、肱骨头距离最近,且冈上肌从二者之间穿过,CHP挤压肩袖引起疼痛Inl。由于疼痛,部分患者主诉尽量避免或者限制患肩活动。给予肩部痛点封闭之后,患者功能有了明显的改善。通过本研究,我们认为术后要制定详细的功能锻炼计划,以免发生如肩周炎之类的并发症。

(三)明确内固定物取出时机,以免钢板断裂

CHP在韧带瘢痕愈合前主要受力,以维持肩锁关节稳定,然后与肩部韧带共同维持肩锁关节的稳定。韧带瘢痕愈合期,我们可以认为肩部韧带基本上已取代CHP的固定作用。同时大多数患者主诉术后患肢尽量避免剧烈活动,故本研究虽然留置患者多,但是CHP断裂较少见。钢板断裂患者主诉平时活动强度和活动量均较大,CHp断裂发生于术后1年左右,肩关节功能未受影响,拒绝手术取出。所有CHP断裂患者Ⅹ线片示断裂均发生于钩部,我们考虑是疲劳性断裂。Di Rances∞等研究结果显示,术后3个月取出CHP的肩锁关节急性脱位患者中,1年后88%的患者未复发,锁骨和喙突之间可见已修复的喙锁韧带和/或瘢痕组织连续结构;而其他12%发生再次脱位的患者未见已修复的喙锁韧带或瘢痕结构。本研究认为,可借助MRI检查观察若出现上述情况可作为CHP取出的最佳时机,可避免肩锁关节再次脱位,同时也可降低后期CHP螺钉的断裂、松动等。正如上面提到的CHP取出后肩锁关节的上下和旋转功能可得以恢复,然而有再次脱位的可能性。肩锁关节脱位患者取出CHP后发生肩锁关节再脱位,但程度较原脱位减轻,均未行进一步治疗。同时可发现CHP取出的患者喙肩间隙有所增宽,但是并未明显影响功能,本研究结果也证实了这一点。故行内固定物取出时应尽量避免损伤肩锁韧带、喙锁韧带及喙肩韧带等。术后避免剧烈及活动量大的运动,以免发生二次肩锁关节脱位,甚至锁骨骨折,直到锁骨钉道内骨性骨痂进入再塑期,再恢复正常活动。至于内固定物取出后多久可恢复正常活动,还有待于进一步研究。随着韧带修复和/或瘢痕连续结构的构建,术后一定时间内仍未取出CHP的患者,CHP留置已由开始对肩关节功能恢复的有利因素变成不利因素。手术主要是恢复关节的正常解剖关系、重建关节的稳定性、恢复关节的正常功能并防止继发性创伤性关节炎的发生而引起疼痛和活动受限,而CHP中、长期留置却引起较高比例的疼痛和活动受限。

二、CHP中、长期留置的肩关节功能尽管CHP留置组和取出组均会发生不同的并发症,但CHP留置患者并发症发生率(97.1%)明显高于锁骨钩钢板取出患者(I2.0%)。同时,本研究结果显示,CHP留置患者的患侧UCLA评分明显低于其健侧和CHP取出患者的患侧,同时CHP留置患者患侧肩关节UCLA评分优良率(55.7%)也明显低于CHP取出患者(92.0%)分这说明CHP留置患者的肩关节功能患侧明显较健侧和CHP取出患者患侧差。故我们建议:在充分利用CHP内固定作用的同时,也要避免其所带来的不利影响,一旦肩锁关节相对稳定后,尽早取出内固定物,然后适当调整运动,以避免取出内固定物后骨折愈合不稳定可能带来的不利影响,使肩关节功能尽早恢复至正常水平。由于本研究为回顾性研究,取出与未取出CHP的病例数相差较大,难以进行严格的统计学比较,且非同一组手术医生,其结论还需进一步验证。同时,如何改进肩关节功能,从而避免CHP所带来的并发症,还需进一步探索更好的方法。