双Endobutton技术与锁骨钩钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位的疗效比较

2007年Sturhl[1]介绍了一种重建喙锁韧带的全新技术——双Endobutton技术,该技术改装了膝关节交叉韧带重建的纽扣钢板,以修复严重肩锁关节脱位。相关的体外模拟研究[2]已证实该装置的生物力学强度和刚度的可靠性。本研究回顾性分析我们自2009年3月至2011年12月采用双Endobutton技术或锁骨钩钢板(CHP)内固定治疗的59例TossyⅢ型肩锁关节脱位患者资料,比较两种治疗方式的疗效,报告如下。

资料与方法

—、病例纳入与排除标准

病例纳人标准:①严重肩锁关节脱位(Tos叮Ⅲ型);②手术通过双Elldobutton技术或CHP内固定重建肩锁关节稳定性;③术后随访时间≥9个月。

病例排除标准:①合并同侧上肢神经、血管损伤;②合并同侧上肢其他部位骨折或脱位者(如锁骨骨折、肱骨骨折、肩胛骨骨折及胸锁关节脱位等);③既往存在患侧肩关节慢性疼痛病史,影响术后功能评定者。

二、一般资料

本研究共纳入59例,男41例,女18例;年龄为21~69岁,平均44.0岁;左侧21例,右侧38例。致伤原因:交通伤刃例,跌伤18例,重物砸伤14例。根据治疗方法不同分为两组:“例患者应用双Elldobutton技术治疗(双Ellliobutton组),33例患者应用切开复位CHP内固定治疗(CHP组)。受伤至手术时间为2~9 d,平均3.7d。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05表1),具有可比性。所有患者入院时均摄双肩正位Ⅹ线片和患侧肩关节侧位Ⅹ线片以明确诊断,完善术前检查,内科合并症(仅CHP组有2例患者合并原发性高血压,其他57例患者无特殊内科病史)由专科医生协助诊治,使患者尽可能接近正常生理状态,以提高手术耐受力。

三、治疗方法

1.双Elldobutton组:①臂丛神经阻滞麻醉满意后,患者取仰卧位,常规消毒、铺巾后,扪及喙突基底部做长约75px的纵形切口,钝性分离三角肌,辨认喙突,暴露喙突基底部内、外侧缘。于锁骨外端以内3~100px做长约50px的纵形切口,暴露锁骨上端皮质,借助胫骨点对点定位器(膝关节前交叉韧带重建器械)定位,使用直径为2.0mm的克氏针在锁骨前后缘中间位置钻孔,建立工作通道,钻头略偏前,通道直达喙突基底内外缘中间(理想锚定点),用直径为4,5mm空心钻沿克氏针扩大工作通道,再在锁骨孔外侧约25px使用直径为2.0mm克氏针在锁骨上端钻第2个孔各用。②临时行克氏针闭合复位、固定肩锁关节,C型臂Ⅹ线机透视示肩锁关节良好复位后,精确测量喙锁工作通道长度,选择合适长度的带袢纽扣钢板(长为犭~笱mm)。为方便穿引,带袢纽扣钢板加工为2束Ethibollcl缝线通过纽扣钢板第1、4孔,1束Ethi-bo11tl缝线通过环袢。③将管芯内带细钢丝的套管从锁骨侧探人先前建立的喙锁工作通道,导入钢丝,使其依次穿出喙突——锁骨工作通道,于喙突孔下将带袢纽扣钢板3束缝线系牢于钢丝上,并将钢丝向头端牵拉,此时缝线及环袢均从喙突下方被拉出,纽扣钢板无法穿越喙突孔,锚定于喙突基底。④拔除固定肩锁关节的克氏针,外展、上举患肩,下压锁骨外端使肩锁关节复位,经锁骨通道向上牵拉钢丝拉出,使环袢从锁骨通道上面显露,用持针器夹持第2块纽扣钢板,套入环袢的锁骨上面显露部分,并使之侧放人环的中央(方便缝线穿过),将1束缝线穿过第2块纽扣钢板的第1、4孔中,翻转该纽扣钢板,使其紧贴锁骨平放,此时收紧缝线将第2块纽扣钢板锚定在锁骨上,完成锥状韧带的重建。⑤同样方法将喙突上方的另2束缝线穿过锁骨各用孔,拉紧系好缝线,完成斜方韧带的重建。

2.CHP组:①患者术中麻醉、体位同双Elltlobutton组,患肩下垫枕,使患肩抬高约30°,头转向健侧。常规消毒、铺巾后,肩部沿锁骨外端至肩峰弧形切开皮肤及皮下约150px,显露锁骨外侧1/3、肩锁关节及肩锋,清除关节间凝血块及影响关节复位的关节盘软骨碎片。②选用合适长度的3~5孔CHP,将钩部紧贴锁骨后缘骨膜插人肩峰下偏后,以避开肩锁关节面,体部平贴锁骨纵轴上方,复位钳临时固定钢板,C型臂X线机透视见借助肩峰下钩部的撬拨肩锁关节已满意复位,并逐个拧人合适长度螺钉固定锁骨近端。③使用可吸收线充分修复肩锁韧带及关节囊,根据仲飙等I31的建议,新鲜断裂的喙锁韧带不予特殊处理。冲洗伤口并彻底止血,将三角肌和斜方肌的肌筋膜原位褥式缝合,逐层关闭切口。

四、术后处理及疗效评价

术后zh内行患肩关节正、侧位Ⅹ线检查,术后颈腕悬吊带3周,避免负重,术后第2天即开始健侧上肢辅助患肩被动练习外展、后伸、内收、前屈的“钟摆”锻炼和肩关节上举“爬墙”运动,并逐步过渡到主动练习;术后6~8周开始肌力康复锻炼,术后6个月可恢复日常活动。患者于术后每3个月进行定期随访,指导其进行康复锻炼,并摄患肩Ⅹ线片,比较术后9个月两组患者患肩疼痛视觉模拟评分(visual analogue s∞r⒐VAS)、患肩外展上举和前屈上举活动度,并根据Conqtallt-Mudcy评分和Karlsscln分级评估患肩功能。五、统计学处理应用SP甾16.0统计学软件,计量资料采用厉±s表示,两组患者符合正态分布时采用两独立样本J检验(方差不齐时,采用`检验)进行比较;应用/检验比较两组计数资料构成比(性别、侧别、致伤原因);以等级资料表示的疗效指标(Kadsson分级)采用WilcclxOn秩和检验进行比较,P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

所有患者术后获11~30个月(平均15,2个月)随访。双Elldobutton组中有1例患者术后第2天复查Ⅹ线片发现锁骨端纽扣从锁骨钻孔中滑脱出来,经患者知情同意后再次手术调整,术中发现纽扣钢板滑脱系锁骨钻孔偏前所致,调整钻孔后重新选用合适长度的环袢固定。CHP组患者在术后10~28个月内取出内固定物,术后9个月两组患者VAs评分、外展上举和前屈上举活动度比较差异均有统计学意义(P<0.05,表2),而Ct,Ilallt-Mur1ey评分、Karlsscln分级结果比较差异均无统计学意义(P>0.05,表2)。两组患者均无血管和神经损伤、切口感染、内固定物断裂等手术并发症发生。典型病例图片见图1,2。

讨论

一、肩锁关节脱位前期治疗方式的疗效

肩锁关节脱位是创伤骨科常见损伤,复位容易但理想固定困难,尤其是TossyⅢ型肩锁关节脱位,关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带均遭破坏,保守治疗效果不佳,多建议采用手术治疗,具体固定方式尚存有争议。传统的坚强内固定如克氏针、Bosworth螺钉、CHPf4]等刚性固定不同程度地限制了肩关节的活动,且需二次手术取出内置物,疗效欠满意;替代物重建喙锁韧带如离体胚胎肌腱种植[5]、人工可吸收缝线或聚酯韧带替代重建、肱二头肌及喙肱肌联合腱外侧半转移「6|等技术,因重建后生物力学强度不够,总体疗效尚不够满意。

二、双ElldolDutton技术的优势

本研究采用Strmhl[1]推荐的双Elldobutton技术治疗Tos叮Ⅲ型肩锁关节脱位,并与同期采用CHP内固定治疗的患者进行比较,术后9个月随访结果显示,双Elldobutton组肩关节功能评分与CHP组比较差异无统计学意义(P>0.05),但术后患肩疼痛程度、患肩外展上举和前屈上举活动度较CHP组均有明显改善(表2)。本研究采用的纽扣钢板材质为钛合金,袢环为聚对苯二甲酸乙二醇酯,纽扣钛板体积小、环袢生物力学强度大,该装置前期已成功应用于膝关节前交叉韧带的重建,近期也有文献[9]报道应用于下胫腓分离的稳定重建。与Vgas术[6]和WcaverDtllln的基本原理相近,双Elldobutton技术仍试图重建喙锁韧带的生理功能,术中放置的微型纽扣钛板穿过位于喙突和锁骨上的钻孔,对抗肩锁关节的分离应力,重建喙锁韧带的锥状部分,解剖复位肩锁关节的同时,保留了锁骨的旋转功能。与CHP内固定相比,双E⒈dobtltton技术完整保存了第2肩关节间隙,避免了CHP钩部在肩峰下磨擦、撞击形成滑囊及炎性介质,术后肩关节疼痛程度大大降低;另外该技术避免了CHP坚强内固定导致的锁骨旋转功能丢失,而肩关节上举时需要锁骨同步旋转5°~8°,因此该技术可使肩锁关节获得可靠、稳定固定的同时最大限度地保存肩关节的活动范围。

三、双Endobutton技术的治疗体会

双Endobutton技术不会破坏喙突周围腱性结构,手术切口小,符合微创原则,学习曲线短,适合推广。根据术中体会,我们总结术中操作应注意以下几点:①纽扣锚定点的定位与暴露。锁骨和喙突工作通道的建立应沿喙锁韧带方向走行,喙突形如指状突起,位于锁骨下方约62.5px、锁骨下凹最深处,其末端突向前外下方,术前手指稍施力向后外方向触诊即可扪及喙突,喙突水平部和垂直部交界区称喙锁韧带足迹,是锚定的理想着力点;肥胖者不易触及体表标志,可在C型臂X线机透视下标记钻孔部位,通常从锁骨外端以内约3~100px(位于锁骨锥状韧带切迹稍偏外)及喙突皮下做2个小切口,方便钻孔即可。②保护喙突邻近组织。喙突内下方有腋鞘通过,腋鞘中有腋动、静脉及上肢带5大神经支,术中喙突钻孔需避免损伤以上结构,我们在操作时保持患肢于内收位,此时血管、神经束松弛并远离喙突,可减少术中损伤;在喙突上附丽有5大重要腱性组织,即喙肩韧带、喙锁韧带、喙肱韧带、胸小肌、喙肱肌及肱二头肌短头联合腱。学习之初,为更好地显露和放置带袢纽扣钛板,可将三角肌近锁骨止点的内侧部做适当横断分离,杜绝为了方便放置纽扣钛板而将喙突前方肌组织切断。③环袢的选择及穿引。术前借助医学影像存档与通信系统等比例估测喙锁工作通道间距(测量健侧),一般长度,术中确保肩锁关节满意复位后(行克氏针闭合复位固定肩锁关节),精确测量喙锁工作通道距离并选择匹配的环袢纽扣钢板,术中借助细钢丝穿引带袢纽扣钢板上的缝线,这样可大大节省手术时间。④手术适应证的选择。双Elldobutton技术的工作原理系通过微型纽扣钛板对抗肩锁关节脱位的分离应力,复位肩锁关节的同时,保留了锁骨旋转功能。我们的体会是双Elldobutton技术适用于肩关节运动要求高的急性或陈旧性TosⅢ型肩锁关节脱位患者,对于合并有明显骨质疏松或锁骨外端锚定点处骨折患者,有发生纽扣钢板滑脱或局部微动导致锁骨外端骨不连的风险,不推荐使用。

本研究结果显示双Elldobutton技术有效避免了CHP内固定所导致的肩峰下撞击综合征,缓解了术后早期肩关节疼痛,改善了术后早期肩关节的活动范围,而且无需二次手术取出内固定装置,并可结合肩关节镜技术,进一步减少术中创伤f12]。但我们认为以下几点可能需进一步研究:双Endobutton技术通过喙锁间的环袢拉力恢复了肩锁关节的解剖位置,长期应力疲劳是否会导致Ethibond缝线或环袢断裂?术后长期的微动张力和上肢重力负荷沿2个纽扣钢板分布,纽扣钢板切割锁骨或喙突,是否有导致锁骨或喙突骨折的可能?针对以上问题我们将继续跟进随访。

参考文献

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