胸锁关节外锁骨近端骨折的治疗

锁骨近端骨折发生率较低,仅约占锁骨骨折的2.8%,常与高能量损伤有关,合并伤伤情严重⒓],锁骨近端骨折的治疗易被忽视。锁骨近端毗邻重要的血管和神经,手术风险大,传统观点认为保守治疗疗效确切,以悬吊制动等对症处理为主,手术仅限于极少数开放性骨折或因骨折移位导致发生血管和神经等并发症的患者[3]。最迸的临床研究发现,移位明显的锁骨近端骨折保守治疗后更容易发生骨不连和畸形愈合,有50%以上的患者存在不同程度的肩部疼痛和不适[2]。近年来,我院对部分明显移位或不稳定型胸锁关节外锁骨近端骨折患者进行早期手术治疗,初步随访结果满意。本文回顾性分析2007年1月至2009年8月收治的15例胸锁关节外锁骨近端骨折患者资料,旨在探讨此类骨折的临床表现和治疗方法。

资料与方法

一、一般资料

本组15例,男14例,女1例;年龄26~82岁,平均54.9岁。致伤原因:交通伤12例,高处坠落伤3例。人院时损伤严重度评分(ISS)为8~75分,平均26.1分。合并伤:头颅损伤3例,胸部损伤8例。骨折根据Edburgh分型(图D[1]:1A1型5例,1B1型10例。所有患者均接受肩关节三维CT检查,以了解锁骨骨折情况和有无合并同侧肩胛带损伤。9例患者合并同侧肩胛骨骨折。15例患者均为闭合性骨折,且经CT检查证实锁骨内侧骨骺已闭合c无神经、血管损伤。骨折移位的特点:骨折近端与胸锁关节相连,远端骨折或向前、向上移位,若锁骨短缩畸形(病例6,图2a),或者前后向移位,无短缩畸形(病例12,图3)。断端之间无骨皮质接触为明显移位。

若锁骨近端骨折存在明显前上方向移位或是节段性锁骨骨折的一部分(图4),或伴有同侧肩胛骨骨折(图5),则称为不稳定型锁骨近端骨折。本组12例患者符合不稳定型锁骨近端骨折的表现,其中9例患者予以手术治疗,3例因高龄或合并伤伤情严重等原因采取保守治疗;另3例移位轻微的稳定型锁骨近端骨折予以保守治疗。

二、治疗方法

评估全身合并伤伤情,先处理危及生命的合并伤,待患者全身情况稳定后择期行切开复位内固定术。9例患者受伤至手术时间为3~9d,平均5.7d。

全身麻醉下,患者取沙滩椅位。以锁骨近端骨折处为中心,采用锁骨上方切口逐层进入显露骨折端。根据术前影像学检查结果,切口的长度可向外侧延伸,结合术中情况选择不同的内固定器材对锁骨骨折进行固定(表1,图20)。内固定的原则是:骨折近、远端至少用3枚螺钉双层皮质固定。使用钢板固定前,可以对钢板进行折弯和塑形,以贴合锁骨的外形。术中探查胸锁关节囊完整,断裂的肋锁韧带不予进一步处理。对合并的肩峰骨折和(或)肩胛颈骨折患者,则改变体位后予以复位和固定。逐层缝合切口,负压引流。

对于无明显移位的锁骨近端骨折或因高龄、合并伤伤情严重不能接受手术治疗的患者,予以患肩悬吊制动等对症处理。伤后经短期制动后,若患者一般情况允许,鼓励患者进行肩关节非负重功能锻炼,但严格禁止肩关节外展和上举活动超过。一般在3个月左右随访时显示骨折愈合后可以进行全范围负重活动。

三、术后处理及疗效评定

术后肩关节悬吊,中立位制动4~6周,术后第2天开始前后方向钟摆样活动,6周后逐渐过渡至全范围非负重活动。随访时若体检发现骨折端无压痛和异常活动,Ⅹ线片上显示骨折线模糊,则开始逐步负重。末次随访时采用Constant-Murlcy评分标准评定患肩关节功胄邕。

结果

9例手术患者术后获12~18个月(平均15,3个月)随访。末次随访时Col·qtant-Murley评分为80~100分,平均95分(表1),无术后感染等并发症发生。骨折均获解剖复位和骨性愈合,愈合时间为2~5个月,平均3个月。1例锁骨近端骨折患者术后8周发生钢板断裂,予以制动,禁止负重扶拐行走2个月后骨折获愈合,1年后再次手术取出断裂钢板(病例10,图6)。

6例保守治疗患者获10~13个月(平均12.2个月)随访。4例患者在伤后4个月随访Ⅹ线片显示骨折线模糊,骨折获愈合;1例患者在伤后6个月随访时CT检查发现骨折畸形愈合;1例患者伤后1个月因严重肺部并发症死亡(病例5)。4例不稳定型锁骨近端骨折患者中,1例合并肩胛颈骨折畸形愈合(病例2),末次随访时Comtant-MLlrley评分为80分,3例锁骨近端骨折畸形愈合(病例7、9、12),末次随访时Cc,nstant-MWl叩评分平均为76.5分(表1),主要表现为患肩的疼痛和上举活动受限。

讨论

一、不稳定型锁骨近端骨折

传统的观点认为锁骨近端骨折经保守治疗后较少发生延迟愈合或骨不连等并发症,即使出现,其对患肩的功能影响也有限。然而,近年来的一些临床研究提出了不同的看法:Robinscln等发现锁骨近端骨折后症状性骨不连的发生率为8%左右。骨不连的发生与骨折的原始移位程度有关,无移位或轻微移位的锁骨近端骨折患者骨不连的发生率(6,7%)低于存在明显移位的锁骨近端骨折患者(14.3%)。Thrckmocn和Kuhn对55例锁骨近端骨折患者进行随访发现,移位的锁骨近端骨折患者保守治疗疗效不佳,超过50%的患者在骨折愈合后仍残留一定程度的症状。Rockwood建议通过切除锁骨近端治疗锁骨近端骨折畸形愈合后遗症。但长期随访发现并非所有患者的临床症状都能通过锁骨近端切除而获得完全缓解。有文献报道行锁骨近端切除术后,部分患者仍残留不同程度的肩部疼痛、无力,且年轻患者会出现切除的锁骨残端再生,导致症状反复。近年来,对移位明显或不稳定型锁骨近端骨折进行早期手术治疗的文献(表2)报道开始增多。

本研究采用锁骨骨折Ellburgh分型.与其他分型方法相比,该分型方法在使用时更为简单、方便、可重复性好。根据Ellburgh分型,锁骨近端的范围包括锁骨全长的1/5,相当于锁骨内侧75px左右。锁骨近端在冠状位上的稳定主要依赖于肋锁韧带的结构完整。肋锁韧带在锁骨上的附着点距锁骨最内侧端的距离为1.0~30px,与胸锁关节囊紧密相连,无明显界限,宽约32.5px,几乎覆盖了关节外锁骨近端范围(图1)。

Allman认为如果锁骨近端骨折存在明显移位意味着肋锁韧带的断裂。然而通过手术,我们发现锁骨近端骨折的移位方向较移位程度与肋锁韧带完整性之间的关系更为密切。原始移位表现为前后移位者,术中探查发现肋锁韧带完整(图6a);而原始移位表现为明显向前、向上移位者,术中探查发现肋锁韧带断裂(图3a)。肋锁韧带的断裂意味着锁骨近端骨折处于不稳定状态,骨不连和畸形愈合的发生率较高,需手术治疗[17],但是否需要同时重建肋锁韧带至今尚无统一意见。Ⅻnder等认为对移位明显或不稳定型锁骨近端骨折应予以手术治疗,然而他们并未对不稳定型锁骨近端骨折的范围予以界定。锁骨发生同时累及2处不同部位的骨折称为锁骨节段性骨折.本组3例锁骨节段性骨折患者表现为锁骨近端合并中段骨折或远端骨折(病例5,图4)。锁骨节段性骨折的发生率较低,极少见可供参考的治疗方式。有文献报道将肩锁关节后脱位合并同侧胸锁关节前脱位的锁骨称为“浮动锁骨。锁骨节段性骨折与此类似。锁骨节段性骨折发生后,锁骨处于“漂浮”状态,其对肩胛带的悬吊和支撑功能丧失(图4)。

与文献[2]结论相符,本研究锁骨近端骨折的发生与高能量损伤密切相关,高能量损伤导致锁骨近端骨折的同时,也可能造成同侧肩胛带骨折的发生,本研究有4例患者为锁骨近端骨折合并同侧肩胛骨骨折。可能与锁骨近端骨折发生率远低于锁骨中段和远端骨折有关[l],0wells和%ss[21]认为上肩胛悬吊带复合体SSSC)内侧界止于锁骨中段,锁骨近端不参与SSSC结构的组成。然而SSSC损伤的表现形式千变万化,锁骨近端骨折伴同侧肩峰骨折(病例I)破坏SSSC上部结构(锁骨ˉ肩锁关节-肩峰)的完整性;锁骨近端骨折伴肩胛颈骨折(图5)同时累及SSSC的上界和下界。在以上情况下,SSSC结构均处于不稳定状态,符合“浮肩”本义,有手术治疗的指征。

二、内固定方法的选择

传统的内固定方法在治疗锁骨近端骨折时失败率较高:克氏针固定锁骨骨折后易发生松动、断针;钢丝或缝线环扎固定能力差,易产生锁骨近端骨痂过度增生[屺],可能造成锁骨下血管、神经卡压;普通重建钢板在固定干骺端骨折时缺乏有效的固定长度,对骨折块的把持力小,不易有效维持复位。为了减少作用在近端锁骨上的应力,降低内固定的失败率,有学者[24]建议先通过锁骨中段截骨,人为造成锁骨中段骨折以分散应力,分两步治疗锁骨近端骨折和骨不连。

锁定钢板成功治疗关节周围干骺端骨折启发我们使用锁定钢板治疗锁骨近端骨折。我们选择3.5mmT型桡骨远端掌侧钢板(图6)固定锁骨近端横形或短斜形骨折,利用其近端多个锁定螺孔固定近关节面骨折。对于合并锁骨中段的节段性骨折或长斜形锁骨近端骨折,我们选择3.5mm重建锁定钢板(图2)或对侧锁骨远端解剖锁定钢板固定。

有学者[7]认为可以利用锁定钢板角稳定的特点对锁骨近端骨折进行单皮质螺钉固定,以避免术中出现医源性神经、血管损伤。但是考虑到锁定钢板单层皮质螺钉固定后抗扭力要弱于双层皮质固定,所以我们在治疗中参照锁骨中段骨折的治疗方法即钢板放置在锁骨上方,骨折两端采用至少3枚螺钉双层皮质固定。然而锁定钢板对骨折端的固定相对稳定,允许断端间存在微动,其抗扭转负荷要弱于加压固定、绝对稳定的普通加压钢板。使用锁定钢板治疗锁骨近端骨折存在内固定失败的风险。

与Alexallder等[7]报告的患者相似,本组有1例患者(病例10)术后2个月发生钢板断裂,钢板断裂的部位位于锁定钢板钉孔处。分析当时的Ⅹ线片发现骨折端已有骨折初步愈合的迹象,表现为骨折线模糊(图⒍)。我们认为钢板断裂的原因可能与患者合并下肢骨折,术后早期扶拐行走,导致固定锁骨近端骨折的钢板承受过度应力而出现金属疲劳断裂有关。锁定钢板的角稳定特点在治疗干骺端骨折时有其优势,但也容易在钢板与螺钉交界处产生应力集中点,而钢板的钉孔交界处横截面积最小,是钢板力学上的薄弱点,在过于集中的应力持续作用下易出现断裂。这提醒我们利用锁定钢板治疗锁骨近端骨折后,患者术后的功能锻炼宜谨慎。受周围肋骨、肺尖等结构重叠影响,胸部X线片并不能很好地显示锁骨近端的全貌,在诊断锁骨近端骨折时有”%左右的漏诊率[21,且易低估了骨折、尤其是前后方向的移位程度(图3)。

本研究结果建议临床检查疑似锁骨近端骨折的患者应进一步采用CT检查,以免漏诊。CT三维重建可以帮助我们全面了解骨折的移位程度和方向,帮助我们做好术前准各,选择合理的手术入路和合适的内固定方法。锁骨近端骨折的手术适应证和方法仍存在争议。本研究随访结果显示对不稳定型锁骨近端骨折通过手术治疗能恢复胸锁关节之间的解剖结构,重建S甾C的稳定性,可以获得较好的疗效。锁定钢板在该部位骨折治疗中有其优点,然而仍存在内固定失败的风险。肋锁韧带的完整性与锁骨近端骨折移位之间的关系尚需进一步研究。

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