高血压微创术253例临床分析
发表时间：2011-10-17 浏览次数：419次
作者：杨玉佩 作者单位：河南鲁山县人民医院神经内科 鲁山
【关键词】 高血压微创术,临床分析
我科自1998年开展微创手术以来选择高血压脑出血患者为治疗对象，10年间共做微创术253例，临床效果满意，先将手术中的经验体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 253例均有高血压史，最长20年，最短2年，平均8年。男161例，女92例，年龄48～81岁，均经头颅CT证实为脑出血。
1.2 出血部位及出血量 基底节出血197例，血肿在30～50ml者162例，>51ml者35例;丘脑出血37例，均在20ml以上;破入脑室者23例，脑叶出血19例，量均>30ml。计算采用多田氏算法，破入脑室的积血不记入计算量。
1.3 发病至手术时间 253例均5h内入院，手术均在发病8h后进行。
1.4 治疗方法
1.4.1 手术材料：我们曾用过北京万特福公司生产的YL1型一次性颅内血肿穿刺针，固定牢靠，抽吸有力。后采用威海村松医用制品有限公司生产的一次性颅脑外引流器F12号，抽吸有缓冲力，半透明易观察管内情况，可避免强行抽吸，血肿变小后胶管置入端对脑组织的刺激较金属性小。
1.4.2 定穿刺点：剃头后进入手术室，吸氧、心电监护，严格检测血压及血氧饱和度，控制收缩压在170mmHg以下。依照CT片定位，选最大层面分别计算血肿内外缘距最近头皮深度，在内外缘之间选一穿入点记录其深度，同时记录穿刺的最短长度和最大长度，以免抽吸过程中穿刺针(管)不在血肿腔内。
1.4.3 钻颅抽吸：消毒铺巾,为避开头浅动脉、脑主要功能区及颅内主要血管走行，穿刺点可在同一平面上上下移动1cm左右不影响穿刺效果。2%利多卡因局麻，躁动者由麻醉师给氟芬合剂静滴。钻颅后缓慢置入穿刺针(管)，用5ml注射器抽吸，血肿为暗黑色半凝块，混有血浆，抽吸较容易，连抽不超过15ml,然后用500ml生理盐水内加1mg肾上腺素，每次取5ml进行等量冲洗，2～4次后可再单纯向外抽吸积血，如抽吸不顺利可在血肿内外缘间进出针(管)少许。总抽吸量不大于血肿量的70%，50ml以下血肿一次抽吸不超过50%。其间可多次用上液冲洗，最后冲洗毕注入冲洗液10ml左右，使血肿腔内呈正压，固定引流管包扎，返回病房后开放引流管，引流高度同血肿水平，如血肿腔与脑室相通，设引流高度大于血肿10～20cm，密切观察。
1.4.4 液化血肿及拔管：术后第2天复查头颅CT，基底节及脑叶血肿<20ml，丘脑血肿<10ml者不再用尿激酶，否则于第2天开始每次向血肿腔内注入1万～2万U尿激酶(3ml生理盐水稀释)溶化血肿，保留1～2h开放引流(有躁动者保留时间要短)，1次/d，依不同情况尿激酶溶化血肿1～5次不等。治疗期间密切观测血压，仍然使用甘露醇、呋塞米等脱水剂，镇静、翻身、防感染、补充水电解质，保持一定尿量。引流管保留3～7d，拔管前由复查CT决定，残留血肿≤30ml，丘脑血肿≤10ml可以拔管。
2 结果
手术后253例血肿均缩小，术后第2天头CT计算血肿缩小70%者17例，缩小50%者126例，缩小30%以下110例。拔管前CT显示丘脑血肿均<10ml，基底节及脑叶血肿<15ml者163例，16～20ml者32例，21～30ml者21例。所有手术病人无再出血。24h内好转169例，2周内完全恢复43例，3周内明显好转204例，总有效率97.63%大于文献报道90.5%[1]。因多脏器功能衰竭死亡6例，病死率2.37%。 并发症有血肿腔进气97例，拔管后颅内进气51例，均1周内自行吸收，无颅内感染病例。抽吸时偶尔可抽出白色脑组织，因针(管)位置过深或过浅所致，改变深度及旋转针(管)后可避免。
3 讨论
脑出血的主要危害是血肿加水肿所产生的占位效应，脱水利尿具有一定作用，当脑出血量大时开颅血肿清除术曾挽救无数人的生命，因创伤大、费用高、后遗症大现不做首选，因此近些年微创术普及开展，费用低、创伤小、疗效明显而被称赞，微创术有一致命的缺点是再出血，这一缺点使大多数家属在术前谈话后望而却步。我们手术253例无1例再出血，总结经验为：(1)手术时间选在发病8h以后。(2)在手术室进行，心电监护，严格控制血压，无论基础压多少，收缩压≤170mmHg,术后收缩压≤160mmHg。但若血压降至过低，可使脑血流量下降，神经系统功能加重[2]。(3)抽吸血肿只限于用5ml注射器，缓慢抽吸，一次抽吸≤15ml即行含肾上腺素的生理盐水冲洗，尽量避免颅内负压及做到有负压时尽快补充生理盐水平衡。避免抽吸过快过多，不然会使血肿腔内压力波动较大，脑组织也会有较大波动，易诱发再出血及周围脑组织因快速解除压迫而形成再灌注损伤。有报道抽吸负压<5ml较安全，抽吸负压超过5ml，术中曾发现新鲜血液[3]。(4)含肾上腺素的生理盐水冲洗血肿腔可以止血防出血，同时也冲洗出积血，每次5ml等量置换也不会引起压力大的变化。(5)术毕在引流针(管)呈等压情况下有意向血肿腔内注入含肾上腺素的生理盐水5～10ml，使颅内呈正压可避免搬回病房过程中再出血，回病房后再开放引流呈自然状态。(6)手术当日因血肿腔新近抽吸刺激，不做血肿液化治疗，改在第2天进行，1次/d，我们用1万～2万U尿激酶保留1～2h即收到明显效果，避免1万～4万U保留3～4h[4]。
【参考文献】
1] 高添喜，黄波，伍爱平，等.微创术治疗高血压脑出血及其对神经功能早期康复的影响[J].中国康复医学杂志，2006，19(5)：352.
[2] 邝贺龄主编.内科急诊治疗学[M].上海：上海科学技术出版社出版，2003：228.
[3] 王宏涛.高血压脑出血微创术后再出血16例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(9)：9293.
[4] 张亚军，杨亚平.高血压脑出血超早期微创治疗分析[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(9)：110111.
