CARTO电解剖标测系统指导下射频消融室上速研究
发表时间：2014-05-04 浏览次数：607次
近年来射频消融技术在各种快速型心律失常治疗中已经越来越广泛，常规的射频治疗需要结合X线影像下心脏解剖位置和电生理信息来指导消融，但X线下透视下为二维平面，不能准确将心内电图与其空间结构结合起来，且导管位置仅靠X线下透视对其位置判断也有一定难度，结果造成较长时间的暴露在X线下，对于部分复杂患者更是可能手术失败。CARTO三维电解剖标测系统是利用磁场定位技术进行电解剖标测和消融的三维结构，本文对比了应用CARTO电解剖标测系统指导射频消融治疗室上速与常规X线指导下消融，评价CARTO电解剖标测系统在室上速消融的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2000年8月～2013年6月间在云南省个旧市人民医院心内科住院的118例阵发性室上性心动过速患者，其中男64例，女54例，年龄18～71岁，平均(39±14)岁，有阵发性心悸病史，病程1～26年，发作时心电图示室上性心动过速(频率153～196次/min)，排外风心病、急性冠脉综合征、扩张型心肌病等器质性心脏病，患者术前已停用抗心律失常药物5个半衰期以上。根据患者接受治疗情况分为CARTO治疗组(在CARTO电解剖标测系统指导下行射频消融)和常规组(在X线下行射频消融)。其中2008年8月～2012年4间主要为常规组，计49例，年龄18～64岁，平均(38 ±15)岁，男21例，女28例。2012年1月～2013年6月间主要为CARTO组，计69例，年龄21～71岁，平均(41±12)岁，男38例，女31例。两组之间性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法：常规组为在X线透视下进行常规电生理检查标测。CARTO组为在X线辅助下，应用CARTO电解剖标测系统建立感兴趣区的三维空间，窦性心律下标识希氏束-冠状窦口及三尖瓣环显示Koch三角，然后进行射频消融。消融温控放电和消融终点两组相同。具体为消融靶点确定在Koch三角内，标测到稳定的小A、大V波和(或)慢电位(消融慢径路)。设置温度50～55度。功率10～30瓦。消融过程中实时观察导管的位置及方向，每次放电部位均以标识为准。消融终点为慢径路消失或有双径路现象，但无回波及心动过速发作。记录两组标测与消融过程的X线曝光时间、手术时间、放电次数、放电时间及并发症发生情况。并随访1个月。
1.3 统计学处理：使用SPSS11.5软件统计包，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间采用成组t检验分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均安全完成手术，无气胸、心脏穿孔、严重房室传导阻滞、死亡等并发症，常规组中2例手术不成功，后再次使用CARTO标测下视频治疗成功。CARTO组全部成功完成手术，两组手术时间比较，差异无统计学意义，但CARTO组X线曝光时间明显缩短(P<0.05)，放电次数显著减少(P<0.05)，放电时间显著缩短(P<0.05)。所有病例术中及术后1个月随访均无房室传导阻滞出现及复发。
3 讨论
X线指导下射频消融已经是室上速治疗的经典复发，90%以上的患者可以一次性通过此方法达到治愈，但也存在了少部分患者需要2次以上消融，或者有患者消融治疗不成功，而且由于是二维平面消融，在术中需要定位时使用X线照射时间较多。近年来在国内逐渐广泛使用的CARTO电解剖标测系统可通过实时重建三维电解剖图来标测心动过速复杂的折返环路，指导复杂心律失常的射频消融。徐瑾[1]曾报道在CARTO指导下成功消融3种形态的室上速，提示了CARTO系统稳定且可重复的记忆功能能对患者感兴趣区域精密标测，提高手术成功率和减少X线曝光时间。笔者的研究也显示在常规X线下射频治疗失败的患者通过CARTO系统指导，也成功完成了射频消融治疗。通过本研究，可以发现，CARTO与常规X线下标测射频消融比较有减少X线曝光时间、减少放电时间和次数的优势。这和CARTO系统能够清楚地显示放电部位与希氏束之间的距离、实时观察导管的位置、方向及稳定性和可多角度旋转图形以便清楚暴露标测或消融区域有密切关系。正确靶点的放电减少了手术并发症尤其是降低了房室传导阻滞发生的危险性[2]。除了CARTO，三维标测系统(EsiteNavx)标测指导也同样可达到减少X线曝光的积极作用[3]。
使用CARTO系统在减少X线爆射、放电时间及次数上具有明显的优势，但是在总手术时间上却无优势，这可能和本研究中每次都需对CARTO系统重新安装，多数人员处于CARTO电解剖标测系统学习曲线初期阶段，操作的经验尚少，估计随着技术的成熟将会缩短手术时间并进一步缩短X线曝光时间[4]。当然使用CARTO系统增加了治疗费用，在指导高度复杂和放电部位距离希氏束很近的危险患者中具有指导价值，但在普通室上速的常规使用中的优越性需要更大规模的手术来证实。
4 参考文献
[1] 徐 瑾，陈颖敏，李洪波，等.CARTO系统指导下成功消融复杂室上性心动过速一例[J].中华心血管病杂志，2009，37(11)：1044.
[2] 杨平珍，吴书林，方咸宏，等.CARTO系统标测和指导射频消融快速心律失常[J].中国介入心脏病学杂志，2004，12(3)：174.
[3] 李宾公，王梦洪，郑泽琪，等.三维标测指导下的阵发性室上性心动过速射频消融[J].江西医药，2012，47(5)：451.
[4] CookePA，WilberDJ.RadiofreCuencycatheterablationofatrioventricularnodalreentrytachycardiautilizingnonfluoroscopicelectroanatomicalmapping[J].PacingClinElectrophysiol，1998，21(9)：1802.
[收稿日期：2013-08-12 编校：潘宏竹]
