负压封闭引流技术在软组织损伤修复中的临床应用
发表时间：2014-05-04 浏览次数：601次
我院于2010年6月～2013年6月收治68例四肢软组织损伤患者，早期应用负压封闭引流(VSD)技术进行创面修复，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组68例软组织损伤患者中，其中男56例，女12例;年龄17～73岁，平均35.6岁;致伤原因：交通事故伤36例，机器绞榨伤17例，压砸伤11例，其他4例;受伤部位：上肢13例，下肢49例，同时累及上、下肢6例;合并休克5例，合并骨折26例，合并肌腱、血管、神经损伤13例，合并肢体毁损伤3例，合并阴部损伤1例;软组织缺损面积125px×150px～250px×725px。入院时间伤后1～6h，入院后急诊手术。未合并有影响肢体血运的病例：糖尿病、肢体静脉曲张、脉管炎、恶性肿瘤等。
1.2 治疗材料：负压封闭引流系统包括3部分：①VSD材料，成分为聚乙烯醇(polyvinylalcohol，PVA)，无刺激性，抗张力强，有良好的可塑性、透水性和生物相容性，内插1或数条多侧孔硬质硅胶引流管。②粘贴半透薄膜，具有良好的生物相容性和透氧透湿性能，对皮肤无刺激，能防水和阻止细菌入侵。③病房中心负压引流装置。
1.3 手术方法：评估伤情，在积极预防和纠正休克的同时急诊手术。彻底清创和止血，清除创面坏死组织及异物，骨折有效固定，神经、血管及肌腱损伤Ⅰ期修复。对撕脱皮肤将挫伤严重、失活部分剪去，血供良好和挫伤较轻、组织坏死界限不明确的撕脱皮肤修剪成全厚皮片或含真皮下血管网皮瓣的形式原位回植，与周围健康皮肤或推进皮瓣缝合，尽可能覆盖肌腱、神经、骨等;离体及弃用肢体皮肤制成全厚皮片覆盖皮肤缺损创面并间断缝合固定。广泛网状小切口减少皮肤张力。根据创面的大小和形态修剪、拼接VSD敷料覆盖创面。半透膜封闭，将创面与外界隔绝，连接负压源，调整负压进行引流。
1.4 术后处理：术后注射破伤风抗毒素、应用抗生素、及全身营养支持治疗，调整负压(维持在-80～-450mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，保持创面密闭及负压吸引通畅。7～10d后去除VSD敷料，检查皮肤(皮片)生长情况，可见少部分皮片或皮缘坏死。清除坏死组织，皮肤缺损创面小直接缝合或换药自愈。肌腱或骨外露及污染较重创面者再次VSD敷料覆盖。经1～3次应用VSD技术后可见大部分或全部创面为新鲜肉芽组织覆盖，行Ⅱ期植皮或皮瓣转移修复创面。
2 结果
68例术后创面Ⅰ期愈合率为82.4%，创面Ⅱ期皮瓣修复3例，植皮修复9例，创面Ⅱ期愈合率为100%。住院时间18～45d。68例均得到随访，随访时间3～24个月，1例合并阴部损伤患者并发迟发性低毒性感染，经后期积极治疗后愈合，随访至今无复发;3例合并胫腓骨粉碎性骨折患者骨折延迟愈合，后期改用髓内固定后愈合。患者皮肤弹性、感觉恢复满意。
3 讨论
随着社会发展，高能量损伤日益增多，严重软组织损伤的病例十分常见，大面积皮肤缺损常合并肌肉、肌腱、神经、骨、关节等深组织损伤，伤口污染往往比较严重，一旦发生，将会给患者带来巨大的痛苦和严重的经济负担，严重者终生残疾，甚至丧失生命，成为骨科治疗中一个比较棘手的问题。软组织损伤修复是预防感染、骨折愈合、肢体功能恢复的基础。如何闭合创面以获得较好的效果? 在处理过程中，彻底清创，清除创面坏死组织及异物;骨折固定以简单内固定(如钢板、克氏针内固定)或外固定支架固定为宜，减少软组织再损伤，为软组织损伤修复创造条件。 Ⅰ期创面修复应用皮肤直接缝合或各种皮片、皮瓣修复，尽可能缩小创面，但涉及到张力问题。当缝合后皮肤张力大于一临界值时，供血供氧无法满足内皮细胞的存活及新的微血管形成，导致皮肤发生坏死，创面不愈合等并发症。这个阈值是多大?有报道当皮肤缝合的张力大于1.0kg时，微血管生成减少或停止，皮肤出现缺血性坏死[1]。在临床工作中，应采取相应的措施降低皮肤张力。
严重的软组织损伤原因复杂多样，常合并筋膜层斯脱，广泛损伤，血管栓塞，皮肤血循环遭受严重的破坏。术中将挫伤严重、失活的创伤组织剪去，将血供良好和创伤组织挫伤较轻、组织坏死界限不明确的撕脱皮肤修剪成含真皮下血管网皮瓣及全厚皮片的形式回植，尽可能覆盖肌腱、神经、骨等，采用间断“张力”缝合技术将皮片(皮瓣)间、或与周围健康皮肤及推进皮瓣缝合修复创面。用挫伤、离体及弃用肢体皮肤制成全厚皮片诊断性治疗修复皮肤缺损创面，不仅缩短了疗程，减少患者痛苦及经济负担，还减少患者的二次损伤及精神负担，并且其后期皮肤弹性、抗撞击效果非常满意[2]。广泛小切口网状减压是术中处理皮肤(皮片)的有效方法，其作用有：网状小切口分布均匀广泛，有效解决引流不畅，同时充分减张，增加它对伤肢的覆盖，可以节省皮源，有利于消灭创面;伤肢经清创后形成高低不平，间断“张力”缝合使皮片与创面紧贴，减少死腔产生机会，同时避免因肢体搬动、关节活动发生皮片移位，促进创面愈合。Ⅰ期创面修复后VSD敷料覆盖创面。
自1992年德国ULM大学Fleisehmann博士首创负压封闭引流(VSD)技术以来，该技术广泛应用于创伤后各种问题创面，效果肯定，已成为处理这些创面的标准治疗模式[3]。VSD技术处理创伤创面的优点：①半透明薄膜封闭后，将开放性伤口变为闭合伤口，阻止外部细菌侵入，同时全方位、高效引流，及时清除创面的渗液及坏死组织，实现创面渗液“零积聚”[4]，去除细菌生长的培养基，减少感染发生，从而减少抗生素用量;②软组织缺损创面早期局部水肿、炎性反应严重，但VSD技术能使损伤组织肿胀快速消退，降低组织间压，改善毛细血管循环及血流速度，提高局部循环和氧气水平[5]，促进肉芽组织生长和细胞增殖，结合创面Ⅰ期植皮可直接消灭创面，缩短疗程[2]，从而节约医疗资源，降低医疗费用;③全方位的负压引流，有效避免死腔形成，负压使得皮片与创面更紧密均匀粘合在一起，使皮片从创面获更多养分，同时减少因更换敷料对愈合期创面皮片的机械损伤，提高了植皮成活率[6];④应用VSD技术无需每天换药，易于护理，从而减轻医护人员的工作量，减轻患者痛苦和恐惧心理[5]，改善患者的生活质量。
7～10d后如仍存坏死组织予再次清理，必要时再次覆盖VSD，直至坏死组织完全清理。创面经1～3次应用VSD技术后神经、肌腱、骨、关节组织大部分或全部为新鲜肉芽组织覆盖，避免因感染、干燥发生坏死而得到很好的保护。Ⅱ期创面修复大部分只需要游离植皮，仅少部分骨外露者需行组织瓣移植，从而大大减少了皮瓣的切取面积及供区的损伤。
综上所述，将创伤骨科中严重软组织损伤的病例，采用负压封闭引流(VSD)技术Ⅰ期创面修复有效促进创面肉芽组织及皮片生长，减少、缩小Ⅱ期植皮或皮瓣转移，是一种操作简便、疗效确切的治疗方法。
4 参考文献
[1] 利春叶，王建云，廖全全，等.不同张力缝合对皮瓣愈合影响的实验研究[J].中华显微外科杂志，2006，29(4)：284.
[2] 陶金国，尚春艳，詹友达，等.VSD泡沫下一期植皮治疗脱套伤并大面积皮肤缺损的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(7)：661.
[3] 吴茂青，杨杰山.负压封闭引流技术在骨科创面中的应用概述[J].中国现代医药杂志，2010，12(6)：123.
[4] 刘三风，刘志豪，戴志波.负压封锁引流技能(VSD)对各类复杂创面修复的临床研讨[J].现代医学，2009，15(6)：66.
[5] 张 玲，曲家富.网状垂直缝合固定联合VSD治疗特殊部位皮肤剥脱伤[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(8)：765.
[6] 谢爱国，李 磊，蔡 薇，等.负压封闭引流技术在游离植皮去的临床应用[J].医学研究生学报，2010，23(4)：444.
[收稿日期：2013-10-28 编校：李兵/郑英善]
