关节镜下带线锚钉技术治疗肩袖损伤疗效分析
发表时间：2014-05-04 浏览次数：646次
肩袖亦称旋转袖,是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成的一组具有相似功能的肌群,是维持肩关节稳定的主要解剖构造,其发病率占肩关节疾病的17%~41%[1]。随着肩关节镜技术的进步,肩袖的治疗也取得长足发展曰。肩袖撕裂的修补术正逐渐由开放手术转向关节镜下微创手术,肩关节镜下治疗肩袖损伤逐渐成为临床关注的热点.近年来,我院对9例肩袖撕裂患者行关节镜下带线锚钉技术进行修补,疗效良好,现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料选取2009-03—2010-02我院收治的肩袖撕裂患者9例,男5例,女4例,年龄22~67岁,平均47.2岁。左肩3例,右肩6例;有明确外伤史7例;病程l~6个月,均经过保守治疗,效果不佳。均有患肩疼痛,活动时加重,7例有静息痛。均有肩外展、前屈无力,肩外侧缘压痛6例。Neer撞击征阳性7例,JobeTe蛀试验阳性6例。术前均拍摄肩关节正位和冈上肌出口位Ⅹ线片,根据Biglialli肩峰分型标准:Ⅱ型6例,Ⅲ型3例,MR检查均确诊有肩袖损伤。
1.2治疗方法患者采用Grooos的改良侧卧位,后倾30°,上肢于外展30°、屈曲10°位,牵引力为5kg。关节灌注液为等渗盐水,每3000ml加人质量浓度为lg/L的肾上腺素1mg,采取控制性降压,将收缩压控制在95~100mmHg,手术操作前将肩关节解剖轮廓用记号笔标出,同时标出关节镜人口,镜下操作,常规后人路行盂肱关节检查,评价关节软骨、盂唇、二头肌腱及肩袖情况,对合并损伤给予相应处理。然后经后入路镜入肩峰下间隙,检查肩袖情况,确定撕裂的大小和类型。本组中发现肩袖呈现新月形撕裂(图1,见插页)7例,“Γ形撕裂2例。确定肩袖撕裂的类型后,在肩峰下作减压(图2,见插页):先用刨刀切除肩峰下滑囊,首先确定肩峰的前外侧缘,再用磨钻行肩峰成形。暴露肩袖断端,分离肌腱周围粘连,尽量使肩袖在无张力下吻合,肩袖止点部做骨槽,骨槽中置人直径5.0mm带线锚钉(图3,见插页),对于新月形撕裂5例,通过hs⒃(q1·threx公司产品)缝合穿引器过线后,镜下打结固定,将撕裂肌腱重建于止点(图4,见插页);对于L形撕裂,先将长的撕裂缘以边对边方式无张力缝合,再将剩余的横轴撕裂缘通过锚钉重建于止点上。创口缝合后,常规用罗哌卡囚封闭肩胛上神经及创缘。术后即以三角巾悬吊患肢,第2天开始被动前屈及肩关节外旋练习,并逐渐增加角度;6周后开始主动活动,同时行三角肌及肩袖肌力训练。康复训练的进度和强度视撕裂的大小和修复的张力而定。
1.3结果采用美国加州洛杉矶大学UCLA肩评分标准囵,根据肩关节疼痛、功能、主动向前上举的角度、肌力及患者主观满意度进行评分,总分35分,包括疼痛评分10分、功能评分I0分、关节前屈角度评分5分、前屈肌力评分5分、患者满意度5分。优:34~35分,良:28~33分,可:21~刀分,差:0~20分。9例随访4~⒓个月,平均9个月。UCLA评分:术前为(14.2±32)分,术后为(30.7±4.1)分,差异有统计学意义(卜15.086,P(0.01)。优7例,良2例,优良率为100%。术中及术后均未出现明显并发症,所有患者均对手术效果满意。
2讨论
肩袖损伤是肩关节疼痛和功能障碍常见病因,其诊断相对复杂,易误诊为肩周炎。MRI检查在肩袖损伤诊断中的突出优势已逐步得到国内外学者的肯定[4-5]。近年来,关节镜检查更被认为是诊断肩袖撕裂的金标准同。
越来越多的研究证明,手术治疗在肩袖损伤的治疗中占有重要地位。陈疾忤等[7]认为,手术的目的在于修补撕裂的肩袖面重建力偶平衡、清除不稳定的撕裂缘、扩大间隙、去除撞击因素等。传统切开手术需切断三角肌起始部才能完成肩峰下减压,可能导致晚期严重问题网,如三角肌无力、盂肱关节前上方不稳等;另外,无法进行盂肱关节探查,对盂唇、软骨、二头肌腱的损伤无法处理。
目前,关节镜下肩袖修补术的手术技术日益成熟网,镜下肩袖修补术有许多优点:可以同时探查和处理盂肱关节内的疾患,方便地观察到肩袖撕裂的部位,创伤小,术后康复进程快。但关节镜下肩袖修补术需要更多的手术设各,手术时间更长,对手术医师的技术要求更高。根据Neer理论ll°l,肩袖修复有4项重要原则:完全闭合缺损,避免喙肩弓下撞击,保留二角肌止点以及积极康复。因此有学者认为,肩峰下减压是肩袖修复不可缺少的组成部分。通过术中观察发现,本组患者肩袖撕裂的部位基本上与前肩峰增生的骨质相对应,这也间接说明了撞击因素的存在。因此本组患者均进行了镜下肩峰成形术,增加肩峰下容量;在肩峰成形术中,关节镜下操作可以保留三角肌在肩峰的止点,避免剥离三角肌止点后可能引起的三角肌止点不愈合,同时也加快了术后康复。
Cordaoo等[13]认为,与关节侧组织相比,滑囊侧肩袖具有较多神经纤维和血管组织,若仅行肩峰成形而不缝合肩袖,术后疼痛往往不能缓解;并认为滑囊侧部分撕裂和撕裂厚度超过∞%的关节侧部分撕裂应予以缝合。笔者认为,对于滑囊侧部分撕裂,应积极予以缝合;对于关节面一侧的肩袖损伤,可以运用穿针定位标记的方法在滑囊侧进行成形修补。为降低肩袖缝合时的张力,对于粘连严重的患者,应正确使用气化、刨刀等充分松解粘连,使肩袖组织可以轻松牵拉至大结节。同时应注意避免在肩过度外展位将缝线打结固定,防止肩关节内收时断端张力过大,缝合失败。有效控制出血、保证镜下视野清晰是手术顺利完成的关键因素,可采取如下措施:(1)全麻下采取控制性降压,将收缩压控制95%~100mmHg;(2)关节灌注液中加人肾上腺素;(3)使用射频汽化仪。有条件者可使用灌注泵,但压力一般不超过60mmHg,以防液体过多渗人皮下组织。
术中完成镜下缝合时,只有正确识别撕裂的形状,才能决定相应的缝合方式。术中应使用组织夹持钳,观察断端前后不同部位的移动程度,确定撕裂的形状。对于新月形撕裂,由于肌腱回缩不多,可直接应用锚钉行止点重建;而U形撕裂和L形撕裂,须先行肌腱端端缝合,再应用锚钉。为增加锚钉的抗拔出应力,术中锚钉拧入角度应与肩袖肌腱平面成绣°,拧人后应适度牵拉钉尾缝线,测试锚钉能否拔出。同时,为了使缝线对肌腱的切割作用最小化,我们增加修补结构固定点的数目,也就是根据撕裂程度,最大可能的多放置锚钉。本组患者最少放置2枚锚钉,最多放置了3枚锚钉。另外,重建止点处必须打磨成新鲜创面,以促进肌腱与骨之间的愈合确定精确的人路,熟悉镜下解剖,熟练使用肩关节镜操作器械,掌握镜下过线技术,是手术成功的必要条件。笔者早期使用Lasso缝合穿引器,近年来采用Seorpion缝合穿引器过线,手术更简便,缝合时间更短。在插人锚钉并且穿线后,笔者常规用SMC结锁定缝合处完成手术。
