后路手术切除联合微波治疗胸腰椎恶性肿瘤疗效观察
发表时间：2014-04-04 浏览次数：582次
近年脊柱肿瘤的治疗在观念、方案、疗效方面都有了很大的进步,许多过去被认为不能手术或仅能姑息手术的胂瘤,现在都能够获得全切除。随着肿瘤基础理论研究的进展,化疗、免疫治疗、激素治疗和局部放射治疗技术的发展、磁共振成像、CT、血管造影、核素显像等现代诊断技术的应用,肿瘤分期系统的进步,以及外科技术的提高,骨肿瘤治疗发生了根本性变化,患者总生存率与功能改善效果显著提高,局部复发率显著降低。尤其近几年,微波辐射广泛应用于骨疾病的治疗,为临床治疗提供了更好的指导。我院2009年1月-2010年12月收治胸腰椎椎体肿瘤患者15例,行后路手术切除联合术中微波辐射肿瘤灭活治疗,效果较好,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男8例,女7例;年龄45~70岁,平均54.5岁;病程3~40个月,平均10.5个月。部位:胸椎9例,腰椎6例;单纯椎体肿瘤12例,椎体椎弓一并受累3例。肿瘤性质:骨巨细胞瘤8例,室管膜瘤5例,转移瘤2例。多数患者以胸、腰背部酸痛不适,并呈逐渐加重趋势为主。如肿瘤对脊神经存在压迫侵袭,则存在肿瘤所在部位神经根的刺激症状,如肢体麻木、疼痛、乏力、行走不稳、踩棉花感。胸段脊髓完全压迫时,出现损伤平面以下截瘫,二便功能丧失;若脊髓一侧压迫时,则出现Brown-Sequard综合征;若腰2平面以下受压迫时,出现马尾综合征。本组有9例以胸、腰背部疼痛为主,5例合并不全截瘫,1例合并完全性截瘫。
1.2 影像学检查 多成不规则破坏,或融骨与成骨混合性存在,边缘模糊不整,在TlWI上未见正常骨髓信号,仅少数正常骨髓尚未被肿瘤所替代,残存的少量骨髓边界不规则。由于肿瘤的占位效应多使椎体前缘或后缘向外膨隆,椎间盘一般不受侵犯,由于肿瘤的浸润性生长,使椎静脉受侵破坏,故椎弓根在TlWI像上膨大呈高信号,并累及临近软组织形成不规则软组织肿块。增强后多成不规则斑块化,肿瘤边缘区域较中心区强化为快。后期密度会更加不均匀[1]。脊柱转移性胂瘤的典型MRI表现:块状肿瘤占据椎体及椎旁组织,多呈长T1稍长T2信号,少数为长T1短T2信号,或长Tl、T2WI上位混杂信号,或TlWI中可见“靶征”,即病灶中央呈高信号,周边可见低信号。残存少量正常骨髓信号边界不规则,椎体后缘及椎弓根部出现结节状的异常信号,增强扫描出现较明显不均匀的斑块状强化;椎旁软组织肿块较为局限,其范围≤1个椎体的高度,且多位于椎体的两侧及后方;一般椎间盘结构仍存在,并可有临近椎间隙扩大。
1.3 手术方法 手术在全麻下完成均行I期经后正中入路病变椎体的全脊椎切除、脊柱稳定性重建治疗。脊柱前柱以人工椎体、钛网以及自体肋骨段或髂骨条块固定,脊柱后路以椎弓根定邦固定系统固定,重建脊柱稳定性。术中应用C臂确定病变节段后,先行上下椎体的椎弓根钉固定,并行单边钛棒固定以保证脊柱的稳定性,后行另一侧椎板、椎弓根及病变椎体的切除,经椎弓根插人2根微波天线,诱导高温灭活5~30min,变更位置及周围肿瘤组织均同时灭活,灭活温度50~85℃,灭活过程中硬膜外冰水纱布外敷降温保护[2]。依次行对侧椎板、椎弓根及病变椎体切除,微波灭活,最后安放该侧钛棒,并从该侧行前柱稳定性重建。
2 结果
手术时间2.5~6h,平均3.5h;术中失血量600~2000 mL,平均1100mL;术后病灶引流量300~6O0mL,平均420mL。术后病理检查结果回报:骨巨细胞瘤8例,室管膜瘤5例,转移瘤2例(结合病史、术前检查,原发灶为肺癌1例,乳腺癌1例)。所有患者术后脊柱疼痛症状减轻或消失,5例合并不全截瘫患者神经症状得到不同程度的缓解,1例合并完全性截瘫患者神经症状无明显改善。本组患者随访时间3~12个月,未发现脊柱肿瘤复发,内固定、植膏相关并发症以及医源性脊髓和神经根损伤。
3 讨论
目前,脊柱肿瘤手术治疗策略的制定主要是依据Enneking分期系统[3]及WBB分期系统[4]。对于恶性脊柱肿瘤而言,虽然病变椎体整块切除较分块切除方案从减少肿瘤扩散的理论上有其一定的优越性,但整块切除要求的技术条件较高,手术创伤相对较大,手术时间较长。笔者依据Fujita组织学“间室”研究理论所采用的分块切除方案同样可以达到良好的手术疗效。
病变椎体的手术切除是采用I期前、后联合人路还是采用后正中人路,目前亦存在争论。本组患者均接受了I期经后正中人路全脊椎及脊柱稳定性重建手术治疗。笔者认为:经前后联合人路进行胸腰恶性肿瘤的手术切除及脊柱稳定性重建技术是一个较为成熟的脊柱外科技术,为广大脊柱肿瘤医务工作者所熟悉,特别是当脊柱肿瘤侵犯椎体周围组织结构时,前后联合人路可有效地显露并较完整地切除病变椎体及周围的肿瘤,但该项技术不足之处是手术创伤大,手术时间长,患者失血量较大,在上胸椎肿瘤的手术切除方面尚存在一定的局限性。随着脊柱外科技术的发展,I期经后正中人路即可完成胸腰椎恶性肿瘤的完全切除。与前后联合人路比较,I期后正中入路手术创伤较小,手术时间缩短,术中失血量在一定程度上也相应地减少,特别是该技术弥补了前后联合入路在上胸椎肿瘤手术切除方面的局限性。但I期后正中人路多适用于肿瘤组织尚局限于椎体骨性结构内的情况,而当肿瘤组织较多的侵犯椎旁组织时,该人路对肿瘤部位的有效显露和切除要较I期前后联合人路困难。因此,具体手术策略的制定离不开对患者术前临床资料的综合评估。
理论上微波灭活可以达到肿瘤切除的效果,灭活后肿瘤无血供,出血明显减少,刮除后保留了椎体骨壳,方便重建,所有操作后路一次完成,减少了术中出血,节省了手术时间。但到目前为止该项技术尚未完全成熟,有关手术病例的选择也有待商讨。根据微波治疗的原理和实际操作中的体会,笔者认为除了遵循脊柱恶性肿瘤的基本原理及共识之外,该技术目前主要适应于椎体间室内的肿瘤,即T0MITA外科分类中的I型、Ⅱ型、Ⅲ型。
总之,微波诱导高温原位灭活脊柱肿瘤结合I期后路肿瘤切除加重建技术,可以达到I期“瘤体切除+脊髓减压+脊柱稳定”的目的,并且手术出血少,手术时间短,但由于该技术治疗脊柱恶性肿瘤尚属探索阶段,因此还有许多的理论及技术的问题需要完善,远期效果也有待进一步随访观察。
[参考文献]
[1]Theodorou D,Theodorou S,Sartoris D.An imaging overview of primary tumors of the spine part-Malignant tumors[J].Clinical Imaging,2008,(03):204-211.doi:10.1016/j.clinimag.2007.09.013.
[2]沈万安,范清宇,张明华.微波诱导高温原位灭活技术治疗椎体肿瘤[J].现代肿瘤医学,2007,(03):401-404.doi:10.3969/j.issn.1672-4992.2007.03.042.
[3]Enneking WF.A system of staging musculoskeletal neoplasms[J].Clinical Orthopaedics,1986.9224.
[4]Broiani S,Bandiera S,Biagini F.Staging and treatment of primary tumors of the spine[J].Current Opinion in Orthopopedics,1999,(02):93-100.
