应用非限制型全膝关节假体治疗僵直型膝关节疗效分析

膝关节僵直会引起膝关节功能严重受限，如果同时存在膝关节疼痛，功能会变得更差。对这类患者过去一般采用膝关节融合术治疗，膝关节融合后疼痛会消失，但膝关节功能严重受限依然存在。近年来国内外开始偿试应用全膝关节置换治疗僵直膝[1-2]，研究显示中期随访疗效比较满意，但术后并发症较多，尤其是膝前皮肤坏死、关节周围感染等严重并发症降低了手术成功率。我科近3年来也应用非限制型全膝关节假体治疗僵直型膝关节患者12例，并取得较好的临床疗效，现将我科应用非限制型全膝关节假体治疗僵直型膝关节的临床经验报告如下。

1材料与方法

1.1一般资料：自2010年1月～2013年3月，我科应用非限制型全膝关节PS假体治疗僵直型膝关节患者12例，其中男5例，女7例，年龄39～78岁，平均52岁。类风湿性关节炎继发膝关节僵直11例，膝关节内骨折继发僵直1例。术前膝关节活动度：0°;术前膝关节固定屈曲畸形：0°～10°。术前HSS评分：42分。术前行走时关节疼痛明显，VAS评分均>4分。

1.2术前准备：签署知情同意：所有患者术前均告知，有两种术式可以选择：膝关节融合术或全膝关节置换术，详细解释两种手术的利弊，只有患者具有强烈的手术意愿要求行全膝关节置换术并且术后可以配合治疗，才可以进行全膝关节置换术，签手术知情同意书。临床评估包括：术前膝关节的活动范围、膝前皮肤瘢痕、膝关节成角畸形、患肢的感觉运动功能及循环情况、股四头肌肌力、患者全身情况。术前影像学评估包括：膝关节正侧位片、下肢全长片。化验检查：除常规化验检查外，所有患者常规检查CRP及ESR，尤其是有过手术史的关节内骨折患者，以排除可能存在的低毒性感染。假体准备：除了准备非限制型膝关节PS假体外，每台手术均准备膝关节限制型假体。疼痛控制：常规术前1 h口服塞来昔布0.4g。感染控制：切皮前半小时静脉输入头孢呋辛钠1.5g。出血控制：气囊止血带充气前半小时静脉输入氨甲环酸1g[3]。

1.3手术方法：麻醉成功后患者取仰卧位，患肢大腿根部绑气囊止血带，碘酒、乙醇消毒，铺无菌手术巾单。取膝关节前正中皮肤切口，沿髌旁内侧进入膝关节。于股四头肌腱近端行SNIP切开，外翻髌骨，彻底松解髌上囊处、膝关节两侧沟槽内及髌韧带下的纤维粘连。常规松解内侧副韧带深、浅层，用骨刀切除胫骨、股骨内外侧增生骨赘，切断前交叉韧带附着点及胫股关节间的纤维粘连，缓慢、反复屈伸膝关节至90°，松解胫股关节间的粘连。先对股骨行常规截骨，如术前存在固定屈膝畸形，可适度增加股骨远端截骨。因绝大多数患者骨质疏松明显，截骨及安装试模时注意保护内外侧副韧带止点以避免撕脱。之后行胫骨常规截骨。存在固定屈膝畸形时，于股骨侧骨膜下松解后关节囊及适度松解腓肠肌内外侧头附着点，用间隙测量块测试调整后安装假体试模测试，合适后脉冲冲洗，干燥骨床后用抗生素骨水泥(Palacos骨水泥40 g+万古霉素2 g)[4]固定股骨假体、胫骨假体，修整髌骨并去神经化，常规不行髌骨置换。脉冲冲洗术区，置入胫骨垫片，关节腔内留置负压引流管一枚。松止血带前再次给予氨甲环酸1 g静脉输入。用1号VICRYL线连续缝合闭合关节囊，用2-0 VICRYL线约1 cm针距连续缝合闭合皮下组织，在前面2层的缝合过程中，助手在伸直位和最大屈膝位之间间断活动膝关节，以防止缝线过紧影响术后膝关节的屈曲，皮钉缝合皮肤。术后用纱垫加压包扎膝关节。

1.4术后处理：麻醉清醒前给予同侧股神经阻滞。术后用纱垫加压包扎膝关节6 h。引流管术后4 h给予夹闭。抗生素术后应用48 h。膝关节周围外用冰敷系统48 h。术后24 h拔除引流管。术后12 h开始应用低分子肝素抗凝。回病房后即给予足底泵预防下肢静脉血栓，同时行股四头肌等长收缩锻炼及直腿抬高锻炼。术后第3天扶助行器下地行走，术后10天左右待切口愈合后行手法松解以增加膝关节活动度。术后第1、3、7、12天及每次随访均查CRP、ESR，以监测是否存在假体周围感染。术后6周、3个月、6个月、1年、以后每年随防1次。

2结果

手术时间(90±10)min，术后失血量(350±50)ml。术后2例患者切口边缘少许发黑，经换药后愈合，其余切口均Ⅰ期愈合。使用GenesisⅡPS假体(Smith Nephew)3例，NexgenLPS(Zimmer)假体9例，12例患者均获得随访，平均随访时间25个月(3～37个月)。术后膝关节屈曲60°～95°，膝关节伸直迟滞7°。术后膝关节无明显疼痛9例，膝关节疼痛VAS评分≤4分：3例。HSS评分：术前42分，术后最后随访84分，优良率为83%。中期随访所有患者未发现明显假体松动，未出现假体周围感染，无翻修患者。典型病例：患者78岁，类风湿性关节炎导致右膝关节僵直，行走时关节疼痛难忍2年。术前、术后X线片见图1。

3讨论

3.1手术目的及适应证[5]：一般认为运动弧<50°的膝关节为僵直膝，这种僵直可以僵直于伸直位或屈曲固定在0°～50°，常见的膝关节僵直原因有：之前的膝关节手术、之前的损伤、风湿和类内湿性关节炎患者、反应性交感神经营养不良、剧烈疼痛、肌肉神经功能紊乱和之前的感染。术前明确膝关节僵直的原因对于正确制定成功的手术计划有着非常深刻的影响。对于此类患者术前教育也显得非常重要，手术医生及患者都应清楚的认识到，手术的目的是增加膝关节的活动度和功能，而不能使其正常或者接近正常。对于一个术前膝关节运动在50°以下的患者，如果术后膝关节达到了70°～80°的无痛活动应视为一个成功的结果，并且提醒患者，术前的目标以及最大的功能恢复要在术后8～10个月内获得。所有患者术前均应告知，对于此类疾病，有两种术式可以选择：膝关节融合术或全膝关节置换术，详细解释两种手术的利弊，只有患者具有强烈的手术意愿要求行全膝关节置换术并且术后可以配合治疗，才可以进行全膝关节置换术。

3.2手术入路的选择：通常有股四头肌腱V-Y成形、胫骨结节截骨及股四头肌腱Z形延长三种入路。胫骨结节截骨可以清楚显露膝关节，但其也存在增加手术步骤及时间、截骨不愈合的风险，更重要的是其对提高膝关节的屈曲度数作用有限。股四头肌腱Z形延长的方法可以避免破坏伸膝装置，但其术中屈膝外翻髌骨时容易引起髌韧带胫骨结节附着点的部分撕脱，因此，术中膝关节显露比较困难，增加了手术操作的难度。笔者常规采用SNIP方法[6]，因其可以快速显露膝关节，同时避免了胫骨结节撕脱的风险，关闭切口时，SNIP方法结合股四头肌腱改良V-Y成形可以在术中很容易使膝关节屈曲至60°～70°，国外以及我们的临床经验显示这种方法并没有增加术后伸膝迟滞，一般伸膝迟滞为7°左右。

3.3如何预防较高的术后并发症：僵直膝行全膝置换术后并发症发生率较高，其中严重的并发症为切口皮肤坏死、关节周围感染，Gilberto等报道僵直膝行全膝置换术后并发症发生率高达为57%，其中感染发生率为14%[1]。为了避免膝前皮肤坏死，笔者采取了以下措施：显露过程中行膝前正中皮肤切口，切口足够长，避免术中牵拉引起皮缘坏死，锐性切开皮下组织至髌骨及腱性部分，于内侧髌旁支持带表面少许剥离内侧皮瓣，尽量少用电刀行皮下组织止血;关闭切口时，用2-0 VICRYL线约1 cm针距连续缝合闭合皮下组织，用皮钉缝合皮肤;术后膝关节置于伸直位或屈膝15°舒适体位，不急于行屈膝锻炼;术后10 d左右待切口愈合后再行功能锻炼。对于感染的预防，除了常规的无菌操作规范外，预防措施还有：应用抗生素骨水泥(Palacos骨水泥40 g+万古霉素2 g)固定假体以及应用SNIP入路减少手术暴露时间，对于膝关节曾有开放性外伤史或手术史的患者，术前要检查CRP及ESR，以排除可能存在的低毒性感染。

3.4术后康复时如何增加膝关节的屈曲角度[7-8]：我们坚持切口愈合优先的原则，待术后10 d左右切口稳定、愈合后再于镇痛后行手法松解，1次/d，此时关节内的纤维粘连并不固定，镇痛后通过手法松解膝关节屈曲角度增加明显，一般可达60°左右。因为CPM机并不能增加膝关节的屈曲角度，对此类患者我们术后早期一般不用CPM机。术后6周复查时如果膝关节屈曲角度未达术中屈膝角度，则在异丙酚静脉麻醉下手法松解至屈膝80°～90°，对于膝关节屈曲角度丢失明显的患者，笔者建议其每个月复查1次，并给予手法松解，直至膝关节屈曲角度不再丢失为止。

4参考文献

[1]Gilberto，Luiz，Camanho.Total Arthroplasty in AnkylosedKnees：A Case Series[J].Clinics，2009，64(3)：183.

[2]Rajgopal A，Ahuja N，Dolai B.Total knee arthroplasty in stiffand ankylosed knees[J].J Arthroplasty，2005，20(5)：585.

[3]Katharine Ker，Phil Edwards，Pablo Perel，et al.Effect oftranexamic acid on surgical bleeding：systematic review and cumulative meta-analysis[J].BMJ，2012，344：e3054.

[4]Konstantinos Anagnostakos，Philippe Wilmes，EduardSchmitt，et al.Elution of gentamicin and vancomycin from polymethylmethacrylate beads and hip spacers in vivo[J].Acta Orthop，2009，80(2)：193.

[5]Paul A.Lotke，Jess H.Lonner.Master techniques in orthopaedic surgery：Knee arthroplasty(3rd Ed.)[M].USA：LippincottWilliams&Wilkins，2008：1.

[6]Kelly MA，Clarke HD.Stiffness and ankylosis in primary total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2003，(416)：68.

[7]吴伟，李宽新.人工膝关节置换术治疗类风湿膝关节炎22例疗效观察[J].吉林医学，2011，32(10)：1929.

[8]刘凯，杨佳红.实施人工膝关置换术功能锻炼指导[J].吉林医学，2011，32(30)：6508.