人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折42例分析

股骨粗隆间骨折临床上较为常见,占髋部骨折的65%,多见于高龄患者,女性高于男性。由于人类预期寿命延长,预计到2O50年转子间骨折的发病率将是现在的2倍[l]。医生可以选择的治疗方法众多,传统的治疗方法以动力髋螺钉或Gamma钉内固定为主,疗效肯定。但此类方法并不能针对多种类型的骨折,并且存在术后卧床时间长、髋关节内翻畸形率较高等缺点。2006年5月至2011年12月,本院采用人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折42例,并对获得随访的42例患者临床资料进行回顾性分析,以评价其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年5月至2011年12月,采用人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折妮例,男17例,女25例,年龄75~92岁,平均77.2岁。其中人工股骨头置换术13例,全髋关节置换术29例。致伤原因:跌伤31例,交通伤4例,高处坠落伤7例。骨折按Evans-Jensen分型:Ⅲ型21例,Ⅳ型12例,V型9例。术前合并心血管疾病28例:其中高血压病17例,冠心病11例,糖尿病1迷例;慢性肺部疾病l1例,腔隙性脑梗死3例。

1.2 方法 (1)术前准备:对合并有内科疾病患者进行必要的心肺功能及全身状况评价及调整,请相关科室会诊,将内科疾病控制在理想状态。患者人院后28例行患肢皮肤牵引,14例行患肢胫骨结节牵引。术前指导患肢足踝功能锻炼。术前常规术区各皮、导尿,预防性应用抗菌药物。(2)手术方法:在连续硬膜外麻醉或全麻下进行。患者取健侧卧位,采用改良Moore切口,沿肌纤维走行方向钝性分离臀大肌,尽量保留臀中肌在股骨转子顶部的附着点,切开关节囊后,小转子上约1.5 cm处截骨,取出股骨头及碎骨片,清除髋臼内软组织。需做全髋置换者,使用髋臼锉打磨髋臼满意后置人髋臼假体杯。暴露转子间骨折处,尽量保留小转子,修整残端在理想位置上,插人长柄人工股骨假体,假体柄应注意与股骨髁平面向前倾15°。股骨近段扩髓,试模至股骨假体与股骨近段紧密压配。以假体为支撑,将大、小转子尽量解剖复位,以大转子顶端为标志,确保假体股骨头的中心必须与大转子顶端在同一水平线上。如果大转子、小转子移位明显或严重粉碎,可用钢丝重建股骨粗隆间。(3)术后处理:术后患肢保持外展、轻度外旋位,常规应用抗菌药物3d,纠正电解质紊乱,低分子肝素钠4000U皮下注射或口服利伐沙班片10mg预防深静脉血栓形成。及时补充血容量,注重支持治疗。24~48h拔除引流管。积极治疗内科疾病。术后第2天起在床上进行患肢踝、膝关节主动屈、伸练习,股四头肌和臀肌等长收缩锻炼;3d后行CPM(连续被动活动)机辅助功能锻炼,并协助患者坐起;视骨折粉碎情况于术后1~2周逐渐开始下床挟拐行走,逐步负重,最大限度恢复肢体功能。

2 结果

手术时间57~102min,术中出血量约210~620mL。无休克、死亡、脂肪栓塞、肺栓塞和关节脱位等并发症。所有病例术后髋关节X片显示粗隆间骨折均复位固定良好,假体位置良好。术后42例均获随访,随访时间为16~60个月,平均33个月。按Harris评分,优(9O~100分)11例,良(80~89分)25例,可(70~79分)5例,差(70分以下)1例;优良率85.7%。

3 讨论

3.1 手术适应证及手术方式的选择 对于老年股骨粗隆间骨折,动力髋螺钉(DHS)、Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)等是近年来常用的治疗方式,对于稳定型粗隆间骨折,按Evans分型属I型、Ⅱ型的病例疗效满意,但对高龄合并骨质疏松症的患者,尤其是存在股骨近端后内侧骨皮质不连续或外侧骨皮质粉碎的不稳定型股骨粗隆间骨折[2],此类内固定方式容易发生髋内翻畸形、螺钉退出、头钉穿出等情况[3-4],内固定失败率较高,Wolf等[5]的大量病例报道加压滑动钉板内固定手术失败率达4%~20%。选择DHs、Gamma钉、PFN等内固定,术后多需要卧床制动4~6周,因高龄患者全身情况较差,易引发肺部感染、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓形成、脑梗死等并发症,国外研究表明,高龄股骨粗隆间骨折术后1年的病死率约为25%[6]。另外,高龄股骨粗隆间骨折患者多因合并较严重的骨质疏松症或者其他内科疾病,骨折不愈合率也相对较高[7]。即使骨折愈合也常继发下肢短缩及旋转对线不良进而影响髋关节功能。故与关节置换术治疗相比,内固定治疗的再手术率要高得多[8]。人工髋关节置换术可使患侧髋关节早期活动及下床负重,尽快达到生活自理,避免长期卧床引起的并发症。国内学者研究证明应用人工髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折,经多年随访均取得较为满意的疗效"。国外学者Pinder等[10]报道采用人工髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折患者均取得满意的疗效,术后优良率和本组患者相当。Chan等[11]报道对老年股骨粗隆间骨折患者选择人工髋关节置换术失败率仅为4%。作者总结对于身体条件差如心肺功能不全、脑血管后遗症、不宜长期卧床者等,预期寿命短,不能耐受长时间手术,Evans-Jenscn分型在Ⅲ型以上的患者或75岁以上伴有严重骨质疏松症的患者可考虑行人工关节置换术。

3.2  长柄人工关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的优点 高龄股骨粗隆间骨折,正确地选择假体是保证手术成功的重要因素之一。对于老年骨质疏松的患者,骨水泥型假体最常用,因这类患者骨组织增生反应能力差,使用骨水泥固定可使骨组织长人多孔层而达到生物固定效果。但应用骨水泥具有一定的毒性,关节置换术中骨水泥植人后可引起不同程度的血流动力学紊乱,严重时可导致休克,甚至心功能衰竭,尤其是高龄患者,器官代偿能力下降,骨水泥植人过程中可因心肺功能代偿不全出现危及生命的并发症。高龄、骨质疏松及高髓内压是骨水泥反应的高危因素,高危患者在不影响关节假体功能恢复的前提下应尽量逸择非骨水泥型假体。本手术假体股骨柄全部采用微孔涂层远端固定型长柄,因股骨近端粉碎性骨折,常规的短柄假体固定强度不够,柄的加长提高了假体固定的整体稳定性,使假体更符合股骨近端正常的解剖生理特性,有效增加假体柄与髓腔的接触面积和界面长度,为术中固定大、小粗隆创造了条件,假体在股骨近端粗隆下的微孔涂层可增强日后假体与股骨界面的骨长人,提高髋关节置换术后的生物力学结构及力学强度,减少了假体柄松动下沉的发生率,可增加置换关节的稳定性[12]。chen等[13]报道采用广泛涂层髓腔解剖锁定型(AML)非骨水泥型假体重建初期治疗失败的股骨粗隆间骨折18例,平均年龄73.2岁,术后平均随访37.1个月,临床结果满意。关于术中选择全髋关节置换术还是人工股骨头置换术,作者考虑为了保证患者的安全,提高疗效,对于超高龄患者(年龄>90岁)或伴有严重心肺功能不全、预期寿命短、不能耐受长时间手术的非稳定性股骨粗隆间骨折选择人工股骨头置换术,强调做到缩短术前准备时间,缩短术中操作及麻醉时间,缩短术后卧床时间,从而达到安全、有效的结果。本组患者术后患肢不采用防旋鞋,采取外展、轻度外旋位,这样有利于外旋肌群的恢复,减少后脱位风险。传统内固定方式需要患者术后卧床休息4~6周,甚至更久,而人工关节置换术手术时间短,术中出血少,术后可早期下床行走,能够尽早恢复患肢功能,术后可避免长期卧床带来的全身并发症,如坠积性肺炎、深静脉血栓、双下肢肌力下降等,术后1年死亡率大大降低[14-15],并且这种手术方式骨折延迟愈合、不愈合的风险低,髋部疼痛较少见,提高患者生活质量,这些都是内固定达不到的优点。因此长柄人工关节置换术是治疗高龄股骨粗隆间骨折比较安全、有效的手术方式。

参考文献

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