选择性连续三节段椎间融合器置入对脊髓型颈椎病患者颈椎曲度的长期影响

颈椎的前曲是生理功能及力学稳定的基础，前曲度的减少往往是病理过程的始动因素。术后前曲的重建对缓解患者症状及维持临床疗效有积极意义[1-2]。脊髓型颈椎病常合并多节段颈椎间盘突出，以往前路手术仅对责任病灶予以减压融合，但长期随访发现一部分患者相邻节段的退变加重，使颈椎前曲度减少，甚至发生再突出，引起症状复发[3]。而后路手术常合并轴性痛、C5神经根牵拉及颈部肌肉萎缩稳定性下降等难以避免的并发症[4]。因此，我科开展了选择性颈前路三节段椎间融合器植入治疗脊髓型颈椎病，旨在缓解症状的同时有效重建生理曲度，维持良好的临床疗效。长期随访发现疗效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我科应用Solis融合器行选择性连续三节段颈前路手术治疗脊髓型颈椎病共25例，男16例，女9例，年龄24～73 岁，平均44.5岁。手术指征需符合以下①～②项加③～⑥项中的其中一项：①确诊为脊髓型颈椎病；②连续性多节段颈椎间盘退变；③连续性多节段责任病灶；④以责任病灶为中心的颈椎后凸畸形；⑤连续性多节段间盘突出，突出椎间退变性椎管矢状径小于10 mm；⑥相邻节段退变达MODICⅢ级以上。排除以下患者： ①椎管发育性狭窄者；②后纵韧带骨化者；③超过三个椎间的明显椎间盘突出及退变；④有手术禁忌者。上述患者中连续多节段病灶者2例，颈椎后凸患者5例，多节段突出患者4例，相邻节段明显退变患者11例。C3/4/5 2例，C4/5/6 8例，C5/6/7 14例，C6/7/T1 1 例，共75个椎间隙。前路手术均采用Smith-Robinson术式减压， Solis融合器加自体骨植入。

1.2 手术方法：全身麻醉，经颈前路常规显露病变椎间隙。采用Smith-Robinson术式刮除病变椎间盘，保留骨性终板，椎间撑开器撑开椎间并修整，试模测量。于髂前上棘后3～4 cm处髂嵴上方作一约1 cm切口，使用配套器械钻孔取骨，冲净伤口，明胶海棉填入骨孔内止血。将压满碎骨的Solis嵌入椎间，拆除椎间撑开器。冲净伤口，负压引流，逐层缝合关闭伤口，术后颈围固定 10～12周，必要时沿长至术后6个月。

1.3 评估标准：临床观察指标：记录手术时间、术中出血量。观察记录术前、术后6个月及术后2年的JOA评分（17分法）以评价临床疗效。正常17分包括上、下肢运动功能各4分，上肢、下肢及躯体感觉功能各2分，膀胱功能3分，完全异常0分。使用 JOA评分计算术后恢复率。恢复率=（术后评分－术前评分）/ （17－术前评分）×100%；恢复率75%以上为优，50%～75%为良，25%～49%为中，低于25%为差。

1.4 影像学观察指标：于术后6个月及2年拍摄颈椎中立正侧位及过伸过屈位片，观察内植物周围有无透亮区，上下椎体间有无骨小梁通过以及手术节段有无位移判定是否融合，记录融合时间。测量并记录术前、术后6个月及2年的颈椎前曲度数据。颈椎前屈度测量使用Borden法，于齿突后缘顶点与C7椎体后下角做一连线，测量C4椎体后缘中点与此连线间的距离，并予以记录。如果所得值为正，则可认为颈椎前凸，如果测量值为负，则可认为颈椎后突，如果测量值为零，则认为颈椎变直。

1.5 统计学分析：计算各组数据均数及标准差，应用SPSS 13.0 软件对术前、术后6个月及2年的JOA评分、椎体间高度、颈椎前曲度数据行配对资料的t-test。显著性均设于α=0.05。

2 结果

2.1 临床结果：出血量20～80 ml，平均37 ml，手术时间 100～175 min，平均118 min。平均随访31.3 ms。术前JOA评分（10.31±3.44）分，术后6个月（16.72±1.36）分，术后2 年（15.59±1.71）分，术前与术后6个月、术前与术后2年相比差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月与术后2年相比差异无统计学意义（P＞0.05）。术前与术后两年的恢复率为 57.1%～92.5%，平均88.58%，其中优秀率为37.1%，良好率为 62.9%，优良率为100%。本组患者术后随访均无髂骨取骨区持续性疼痛报告，见表1。

2.2 影像学结果：患者术后6个月及以上的颈椎侧位片均显示手术椎间骨密度与上下椎体一致，无透亮区；椎体与植骨块间有骨小梁生长，Solis位于手术椎间，未陷入椎体，椎间高度无丢失。动力位片未见位移。未见内植物松动、移位或脱出。22例均正常骨性融合。术前颈椎曲度均值为（1.82±3.13）mm，术后6个月为（4.59±1.68）mm，术后2年为（4.38±2.25）mm。术前与术后6个月、术前与术后2年相比较差异有统计学意义（P ＜0.05）；术后6个月与术后2年相比差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见图1。

3 讨论

3.1 颈椎曲度的临床意义：正常的颈椎生理曲度为轻度前凸，能够增加缓冲，吸收震荡。颈椎生理曲度的存在，有利于保持颈椎、椎间盘、脊髓的正常生理功能。恢复及保持颈椎正常生理曲度及减少曲度丢失对维持颈椎远期稳定性及恢复颈椎生物力学环境有重要意义。经研究发现，当颈椎正常的生理前凸变小、后凸形成时，颈部肌肉和项韧带结构以及深方的关节囊组织受到牵拉，颈部活动时易于产生劳损，从而出现轴性疼痛症状；另一方面，颈椎前曲度与椎间盘内压增高成线性关系，前屈越大，椎间盘内压越高[5-6]。增高的压力可引起椎间盘退变及纤维环撕裂，进一步加重颈部疼痛，影响临床疗效。可见生理曲度的恢复对防止邻近节段乃至整个颈椎的进一步退行性变有积极作用，因而恢复椎节高度及生理曲度成为继保证植骨融合率后的评估颈椎植骨融合术的新标准[7]。

3.2 连续性三节段融合术的优点：由于脊柱生理构造，颈椎各节段的生理活动是相互连续的，因此颈椎退变的特点是以某一节段为主的多节段退变。大量临床长期随访已证单椎间前路椎间融合术后有相当一部分患者出现邻近退变节段的再突出。为提高长期手术疗效，颈椎间盘置换术逐步被临床医生接受，但置换术后同样有椎间自发融合的可能，而且需要手术经验的积累，以防止形成置换后局部后凸。行后路椎板成形术对脊髓型颈椎病的临床疗效已被广泛认可，且术后罕见症状复发的临床报道。但后路手术术后早期容易出现C5神经根牵拉痛、伤口感染、不愈合等并发症；远期容易出现因颈部肌肉萎缩、颈椎曲度丢失引起的轴性疼痛[8]。为提高后路手术的长期临床疗效，有学者提倡术中应用侧块螺钉固定颈椎，以维持曲度，但这一方法使患者的颈椎活动度消失，有背于后路手术的初衷。行颈前路连续性多节段椎间融合术可切除退变严重的相邻间盘，确实地避免症状复发。且在重建颈椎曲度的基础上可维持力学稳定性，从而减缓未手术节段的退变速度。为明确颈椎曲度能否得以重建及维持，本研究对该手术患者行长期随访，收集相关数据予以评价。

3.3 连续性三节段融合术纳入及排除标准制定依据：由于长节段手术会使颈椎活动度下降，为避免手术指征扩大化，本研究制定了严格的纳入及排除标准。纳入标准中的③～⑥项原因依次如下：①脊髓型颈椎病患者磁共振图像上显示的高信号责任病灶通常不局限于一个椎间隙，即使相邻椎间间盘突出不明显也有必要对高信号明显椎间均予以减压，以保证临床疗效。②由于后凸患者手术椎间融合后相邻节段承受了更大的应力，退变会明显加快，即使退变或突出均不明显也有必要手术，以重建良好的颈椎曲度；③相邻椎间术前已有明显椎间盘突出，引起椎管狭窄患者，如不予以处理，术后有较高的症状复发及再手术率。同理，当相邻节段退变达MODICⅢ级以上时，也有必要予以切除[9]。排除标准制定依据如下：①椎管狭窄是此类患者病理改变的主要责任因素，应首先予以解除。而且在椎管狭窄情况下行前路手术容易刺激脊髓，使症状加重。②后纵韧带骨化者更不适宜前路手术。③超过三个椎间的明显椎间盘突出及退变患者行前路手术对颈椎活动度影响大，适宜行后路手术。

3.4 连续性三节段椎间融合器植入术的可行性：假关节形成是前路植骨融合的一个主要并发症，颈椎不稳是其发生的常见原因。许多研究表明一到两个节段单纯植骨融合率为72%～96%，3 个以上椎间植骨的融合率可低至57%[10]。所以多数学者建议如需行3个以上节段前路融合的患者应同时行前路钛板固定，可提高植骨融合率，明显改善神经功能。临床研究已证实应用Solis椎间融合器行一到两节段椎间融合术所取得的融合率与钛板内固定无明显区别[11-12]。Solis椎间融合器为多聚醚酮材质，与钢板内固定相比弹性模量介于皮质骨与松质骨之间，平衡了应力传导，避免了应力遮挡；其两侧各有一枚 1 mm钛合金顶针，凭借牵引—压缩原理，顶针可扎入上下终板形成固定作用，可增加稳定性，避免松动、移位；此外，椎间融合器位于上下椎体间，较钢板内固定能够更好地承载颈椎负荷。而钛板内固定弹性模量与松质骨有相当的差距，容易因周围骨质的吸收引起螺钉松动，甚至钢板移位[13]。本研究应用Solis椎间融合器行连续性三节段椎间融合术均未见内植物下沉或椎间塌陷，全部椎间骨性融合，应用效果良好。

3.5 连续性三节段椎间融合对颈椎曲度的影响：椎间高度是维持颈椎曲度的基础，重建椎间高度也是恢复颈椎曲度的必要条件。Solis椎间融合器略呈前高后低形，除能够撑开椎间隙，重建椎间高度外，多节段连续应用能够改善颈椎前曲。本研究数据证实术前颈椎曲度与术后存在明显差异。术后随访均未见内植物下沉或椎间塌陷，全部椎间骨性融合，长期随访后颈椎曲度未见丢失，临床应用效果良好。综上所述，Solis融合器的弹性模量与骨组织相近，没有应力遮挡，只要终板不被破坏，不易发生术后高度丢失及骨不连；其特有的构造，决定了植入后不易移位、固定牢靠、融合率高，可应用于三节段颈前路椎间融合术中，能够恢复和维持椎间高度及颈椎前曲度，有良好的应用前景。但需要严格依据手术指征选择治疗对象。

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