多发性开放性骨折并发失血性休克急救分析
发表时间：2014-02-21 浏览次数：668次
多发性开放性骨折是现代急救外科常见的严重疾病。患者本身受强大外力的作用而导致身体骨骼系统发生多处开放性的骨折，遭受巨大的创伤，同时其他的组织器官也受到一定的损伤，引起各种并发症。其中失血性休克是最常见、最危急的并发症。快速正确的处理并发失血性休克的多发性开放性骨折患者才能及时挽救患者的生命，这为急救工作带了极大的考验，对2009年～2012年收治的70 例多发性开放性骨折并发失血性休克患者的急救过程进行分析，对患者的处理过程及预后进行探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：回顾性分析我院2009年～2012年收治的70例多发性开放性骨折并发失血性休克患者的临床资料。男48例，女 22例，年龄21～76岁，平均(46.3±2.9岁)。患者骨折数≥2 处，最严重的患者全身骨折数达到8处。车祸入院的患者有43 例，占61.4%，高空坠落伤的患者有15例，占21.4%，重物压伤的患者有10例，占14.3%，其他原因造成的有2例，占2.9%。入院时间20 min～23 h，平均(7.3±0.5)h。
1.2 急救措施：以诊断和治疗同时进行为准则。入院后即刻进行抗休克治疗。根据患者失血的部位不同，进行相应的止血处理，可加压包扎，或上止血带，并标明时间。同时，对骨折部位进行固定，防止骨折移位、加重出血以及脂肪栓塞症的发生。由于是多发性开放性骨折，需对不同的部位进行适当的处理，尤其注意在患者病情严重时，更需认真检查，以免漏诊，造成病情延误。如有脊柱骨盆骨折，并伤及骨髓，应尽快复位骨折部分，恢复椎管正常形态，解除脊髓腔压迫。如有骨干合并骨关节骨折，应选择髓内针内固定，以利于骨折关节部位的活动锻炼，促进恢复痊愈。多发性开放性骨折原则上应以患者可较早下地活动、锻炼恢复作为关键。实验室检查各项指标，同时检测患者血型，与血库及时联系，确保患者能够通过补充血液，纠正失血过多引起的各种症状。若患者病情过于严重，必要时请各科室进行会诊。抗休克治疗有效后，对患者伤口需进行清理，预防感染。对于伤后6～18 h内，清洁度良好的伤口可进行闭合处理。对于伤口较大，皮肤损伤、污染严重，软组织损伤严重，骨折粉碎或外露，或伴有大血管损伤的患者，伤口清创后不进行伤口闭合，因为这种伤口更易发生内部感染。合并抗生素的应用，防止感染引起的败血症、毒血症或弥漫性血管内凝血等危险并发症的发生。使用甘露醇纠正因休克、缺氧引起的全身水肿，必要时使用碳酸氢盐纠正酸中毒。患者病情稳定后，需继续观察治疗直至痊愈。
1.3 疗效标准：多发性开放性骨折的疗效标准[1]：经过抢救处理后，患者抗休克治疗有效，止血成功，出血部位无复发出血，意识清楚，骨折部位对位线优良，伤口恢复良好，无其他并发症为成功;患者脱离生命危险，但出血部位存在活动性出血，或存在某些并发症，或骨折部位恢复不良为有效;抢救失败，抗休克治疗无效，止血未成功，有严重并发症或后遗症的发生为失败。
2 结果
70例患者中，抢救成功55例，占78.6%，恢复良好8例，占 11.4%，失败7例，占10.0%。8例患者因病情过重，抢救无效死亡。
3 讨论
多发性开放性骨折是指有2处以上的骨折同时有骨断端外露存在。多发性骨折可能包括了躯干骨折如脊柱、骨盆骨折，合并肢体骨折;也可为同一肢体上有多处骨折，包括骨干及关节骨折;或是不同肢体的多发骨折。个体发生多发性开放性骨折往往有多处软组织损伤。由于创伤刺激及大量组织出血，容易发生失血性休克。
处理多发性开放性骨折并失血性休克的患者时，第一步是抗休克治疗，挽救患者的生命，使其脱离危险。用药补液的同时，需要紧急处理患者的出血部位，否则，随着患者体内循环血量下降，将会损伤大脑等重要器官，为治疗带来更大的风险。出血部位的探查需要非常的谨慎。一般情况下，肢体的出血部位都较容易发现处理。但在某些撞击伤、坠落伤中，患者内脏器官极易发生内部大出血，医生无法确诊。此时，需借助其他检查手段对出血部位进行确认。有时需要进行剖腹探查，可直观检查出内部出血部位，进行抢救处理。但这种方法对已经病情危重的患者来说存在极大的风险，可能会导致患者死亡，因此需要医生结合患者各项指标，做出综合判断，非必须情况下尽可能采用其他方法[2]。腹部CT可以帮助医生了解患者腹部内出血情况。在抗休克治疗成功后，患者状态达到平稳时，对伤口及骨折部位进行处理。有时也需要医生在抗休克治疗的同时对患者的伤口进行初步的处理。之后进行二次手术，进一步治疗[3]。
本次分析的70例患者中，轻度失血性休克有21例，中度失血性休克25例，重度失血性休克24例。早期抗休克均采用补液的方法，对轻度休克患者效果较明显，重度休克患者由于失血过多，大量的补液反而会带来渗透压下降、肺水肿等症状，因此，对于失血性休克的患者不能盲目补液。要在保证患者安全的前提下进行补液[4]。
患者骨折部位在入院后需先进行固定，以利于在治疗休克时，防止患者骨折部位发生移位，减少患者痛苦，利与预后。手术准备就绪后，首先对严重的部位进行清创处理。外来污染物，破损的皮肤，坏死的组织都必须清理干净。再根据具体情况进行骨折部位内固定或外固定，动静脉吻合，植皮等[5-6]。内固定治疗方法较常使用，但存在易感染的风险。
本次分析的70例患者中，多为肢体多发性开放性骨折，使用内固定的方法进行处理，有股骨干骨折的患者，在内固定之前采用牵引治疗8～15 d[7]。骨折部位皮肤损伤较轻，污染少，软组织挫伤，骨折暴露范围小，失血较少的患者一般骨折部位恢复较好，休克易治疗，无并发症的发生。骨折部位皮肤损伤明显，伤口部分污染，软组织损伤，骨折暴露范围较大，有明显的失血症状的患者各项生理指标恢复，但部分患者的骨折部位吻合较差，术后效果不理想。骨折部位皮肤缺损严重，伤口污染难于清理，易感染，软组织挫灭，暴露在外的骨组织多或有粉碎性骨折，大出血，病情危急的患者，因其病情严重救助困难，尤其是在野外，条件恶略的环境中不具备及时救治的条件，容易因延误处理而导致病情恶化，危及生命。清创治疗后，患者伤口愈合良好，合并抗生素治疗降低了感染的风险。
综上所述，本次研究分析多发性开放性骨折合并失血性休克患者的病例发现，抗休克治疗非常重要，与骨折治疗积极配合，可明显缓解患者的痛苦，提高生存率，改善患者预后。
4 参考文献
[1] 陈 鹏.骨盆骨折并发失血性休克的急诊救治[J].中国医药科学,2012,2(21):180.
[2] 王 青,王道新,吴乃庆.骨盆骨折并发失血性休克85例治疗分析 [J].南京医科大学学报,1996,16(5):496.
[3] 陈 瑜.多发性开放性骨折的手术室急救与护理[J].实用临床医药杂志,2011,15(18):52.
[4] Tom Shires,Dale Coln,James Carrico,et al.Fluid Therapy in Hemorrhagic Shock[J].Arch Surg,1964,88(4):688.
[5] 吴 军,郭庆元,项德坤.下肢多发性开放性骨折的早期处理[J].河北医药,2002,24(1):46.
[6] Michelangelo Scaglione,Paolo Parchi,Digrandi G,et al.External fixation in pelvic fractures[J].Musculoskelet Surg,2010,94(1):63.
[7] 刘志辉.创伤性骨折并发失血性休克的临床研究[J].当代医学,2012,18(15):92.
