颈椎过伸性损伤致急性颈间盘突出的手术治疗

颈椎过伸性损伤(Hyperextensioninjuriesofthecervicalspine，HEICS)是骨科常见疾病，随着交通运输业和建筑业的发展，其发病率逐年上升，我院2008年1月～2010年12月共收入过伸性颈椎损伤致急性颈椎间盘突出患者21例，17例行颈椎前路减压、植自体髂骨、钢板内固定术，4例患者行颈椎后路椎管扩大成形术，获得满意疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：本组21例，其中男19例，女2例，年龄24～65岁，平均49岁，受伤原因，车祸伤15例，摔伤3例，高处坠落伤2例，重物砸伤1例，受伤至入院时间为2h～46d，平均3d。纳入标准：①受伤前均无明显神经系统症状;②无骨折脱位的过伸性颈椎损伤;③造成急性颈椎间盘突出患者。排除标准：保守治疗患者。

1.2　临床表现：本组患者，伤后均表现为颈部疼痛，活动受限，躯干可查及感觉障碍平面，四肢不同程度感觉障碍、肌力减退。腹壁反射、球海绵体反射、肛门反射减弱或无。其中完全性脊髓损伤2例，不完全性脊髓损伤19例。Frankel分型：A型2例，B型5例，C型12例，D型2例。

1.3　影像学表现：本组患者入院后均常规行颈椎正侧位MR及颈椎MR检查，MR检查后考虑存在后纵韧带骨化的患者加拍CT检查，所有患者颈椎正侧位均无骨折脱位。MR检查其中颈椎生理曲度变直者11例，保持生理曲度者4例，退变性椎管狭窄4例，椎体后缘骨质增生者3例;CT示后纵韧带骨化者2例，均为C4～C5节段;MRI表现颈椎间盘后突压迫颈髓。相应节段的硬模囊受压出现弯曲变形，移位或出现凹隔，颈髓T2加强像表现为增粗、高信号。其中2例患者伤后超过3w才来就诊，MRI可见髓内软化灶形成，单节段间盘突出6例，2节段突出10例，3节段突出2例，超过3节段的3例。

1.4　治疗方法：本组患者入院确诊后，立即行枕颌带牵引或颅骨牵引，并常规行神经脱水及激素治疗，并积极处理其他部位合并损伤，待术前评估符合手术指征后进行手术治疗，本组患者平均伤后2d进行手术，其中伤后3d内手术患者12例，3～7d患者6例，7～14d患者2例，>14d患者1例。所有患者手术均在全身麻醉下进行，行前路手术患者采用胸锁乳突肌内侧缘斜行切口，行颈椎后路椎管扩大成形手术患者采用颈后正中切口，其中单节段间盘突出者(6例)行颈椎前路间盘摘除取同侧髂骨植骨钢板内固定术，双节段及3节段间盘突出者(12例)行前路椎体次切除+间盘切除取同侧髂骨植骨钢板内固定术，大于3节段者(3例)行颈椎后路椎管扩大成形术，手术平均时间124min，平均失血量160ml，术后常规应用心电监护、吸氧、神经脱水、激素、神经营养药物及抗生素预防感染治疗，住院时间8～31d，平均14.6d。

2　结果　　

术后随访4～26个月，平均18个月，其中1例患者术后4个月因突发心脑血管意外死亡，其余患者均获得随访，随访中无前路钢板、螺钉松动、断裂表现，术后6个月，均获得骨性融合。行颈椎后路椎管扩大成形术患者，术后随访无“再关门”现象发生，所有患者除2例术前Frankel分型A型无恢复外，其余患者均有不同程度恢复。脊髓功能平均提高1.3级。见表1。

3　讨论

3.1　脊髓过伸性损伤的原因与机制：颈椎过伸性损伤(Hyperextensioninjuriesofthecervicalspine，HEICS)是指伸展外力作用于头面部，颈椎过度伸展所引出的颈椎损伤。随着交通业的发展，其发病率逐年上升，有报道称急性颈椎损伤的患者中有很大一部分是颈椎过伸性损伤[1-2]，而颈椎过伸性损伤患者大部分存在急性颈椎间盘突出，本组患者中车祸伤占71.4%，摔伤占14.3%，其余占14.3%。而车祸伤患者中几乎每例患者都存在颜面部与前额部的损伤，这说明当患者乘坐交通工具高速行驶时，当遇到紧急刹车或与其他物体碰撞时，身体由于惯性继续向前，头面部碰撞到前方物体后突然后伸，造成颈椎过伸性损伤。近年来，随着MRI影像技术的发展，对颈椎过伸性损伤致急性间盘突出的发病机制有了比较系统的研究，目前大多学者认为，颈椎过伸性损伤是在颈椎原有疾病的基础上，例如发育性、退变性椎管狭窄、OPLL等，此时颈椎受到轻微或中等外力，颈椎后伸使椎管延长变窄。其内颈脊髓相应牵拉延伸并向后弯曲，当超过延伸的生理范围时，颈髓受后部组织如黄韧带压挤和受到前部椎体后缘撞击致损伤。在此过程中，脊柱前纵韧带撕裂及颈椎间盘破坏造成突向椎管内，杨小玉等通过总结160例颈椎过伸性损伤机制探讨发现[3]：过伸性颈椎损伤后颈椎的原发病存在是引发颈髓损伤重要病理基础，脊髓椎管存在着类似于“骨筋膜室综合征”的病理改变，当颈椎受到挤压时，可能会出现颈椎间盘向后突出、肥厚的黄韧带向前皱褶，从而使脊髓受压损伤。本组患者21例，经影像学检查发现存在颈椎原发病等病理基础患者9例，占患者总数43%。

3.2　手术时机：目前国内外学者普遍认为颈椎过伸性损伤致急性颈椎间盘突出一经确诊，越早手术减压，恢复越好，改善率越高，这是因为颈椎过伸性损伤致急性颈椎间盘突出致颈髓受压，导致充血、水肿或出血，脊髓内压力增高，脊髓血管通透性增高，渗出增加，促使椎管内压力升高，形成类似于四肢“骨筋膜室综合征”的病理改变[3]，只有及时手术减压才能最大程度缓解脊髓缺血坏死的发生。国内赵定麟认为：早期的减压固定还可以减少因颈椎椎节不稳而对椎管内脊髓及其伴行血管的再损伤[4]。笔者体会早期行手术治疗有如下优点：①早期手术减压可以立即解除急性间盘突出对脊髓的压迫，延缓脊髓继发性损伤的发展;②早期行手术减压固定有利于患者早期进行功能的恢复性锻炼。③早期手术可以明显减少并发症的发生，如坠积性肺炎、褥疮，泌尿系感染。本组病例伤后3天内手术患者12例，占同期受伤患者57%。

3.3　术式的选择：手术治疗颈椎过伸性损伤致急性颈间盘突出的目的在于稳定颈椎、恢复颈椎正常序列和椎管容积、解除颈间盘对颈髓的机械性压迫。笔者认为：颈椎过伸性损伤致急性间盘突出挤压物至脊髓前方，对于短节段颈间盘突出患者(<3节段患者)，前路减压、植骨钢板内固定可以在前路直视下直接、彻底解除压迫，切除突出的髓核及后纵韧带，同时在取髂骨撑开植骨同时，又恢复了颈椎前柱、中柱的高度，手术操作简单，对脊髓的干扰较小。而对于多节段连续性颈椎间盘突出患者(大于3节段)行颈椎后路椎管扩大成型术可以扩大椎管的空间，可以起到间接减压的作用。根据弓弦原理，颈髓可向后退让出一定的空间，从而使来自颈髓前方的压迫亦得以解除[6-7]。而且在颈髓向后退让过程中，由于解除了间盘压迫，脊髓营养血管张力降低，静脉回流改善，脊髓血运恢复，这就像四肢骨筋膜室综合征切开减压原理一样。既往认为后路椎管扩大成形术由于直接暴露椎管内结构对脊髓的激惹多，容易造成脊髓进一步损伤，或由于扩大的椎管塌陷即“再关门”而影响手术效果。我科采用细线锯法联合改良黑川术式，大大减少了此类并发症的发生，联合入路手术是减压最彻底的手术方式。但颈椎过伸性损伤患者由于患者往往合并其他部位损伤，对手术耐受能力有限，而联合入路手术创伤大、技术要求高、风险大、手术时间长，因此不能作为颈椎过伸性损伤的常规术式，只有术前明确前后均有明显压迫，单纯前路或后路均不能解除病变，同时患者全身情况允许时才考虑采用联合入路，否则最好分次手术。

3.4　围手术期注意事项：颈椎手术解剖关系复杂，神经血管多，对于术者技术要求相对较高，对于围手术期注意事项，笔者有如下体会：①患者入院后即行颅骨牵引，牵引不但可制动，便于搬运，防止继发性脊髓损伤，而且有利于术前及术中复位;②术前应作好充分准备，全面评估患者身体状况，能否耐受手术，术前MR检查必不可少，对每个患者X线片进行个性化设计，不可千篇一律;③后路手术将颈部摆于轻度屈曲位，前路手术处于中立或轻微后仰位，避免医源性颈髓损伤;④要求术者熟练掌握颈椎前后路操作技术及内固定技术，术中如发生前路钢板螺钉置入困难时，切不可盲目置入，应对进钉点及进钉方向进行适当修正，否则易造成严重并发症。　　

笔者认为，根据影像学表现，合理选择术式及手术时机，正确规范手术操作，无论前路或后路手术，均能获得较理想的疗效。

4　参考文献

[1]KC Hayes，HK Askes，BA Kakulas.Retropulsion Of inter-vertebral discs associated with traumatic hyperextension of the cer-vical spine and absence of vertebral fracture：an uncommon mechanism of spinal cord injury[J].Spinal Cord，2002，40(10)：544.

[2]　FORSYTH HF.Extension injuries of the cervical spine[J].J bone Surg Am，1964，46(8)：1792.

[3]　杨小玉.颈椎过伸致颈髓损伤的机制探讨[J].中国临床康复，2003，7(23)：3212.

[4]　赵定麟.颈髓损伤早期及后期处理的基本原则[J].中华骨科杂志，1997，17(8)：532.

[5]　王淮佳，俞杭平，林重聪.脊髓损伤后循环化学调节研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2000，10(3)：181.

[6]　孙　宇，党耕町，刘忠军.无骨折脱位型颈脊髓损伤及外科治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13：581.

[7]　孙　皓，姚　宇，张宇峰.颈椎后路单开门椎管成形术治疗颈椎管狭窄合并脊髓型颈椎病[J].吉林医学，2011，32(10)：1978.