经皮椎体成形术治疗骨质疏松椎体急性重度压缩性骨折的疗效观察

经皮椎体成形术(Percutaneousvertebroplasty,PVP)和经皮椎体后凸成形术(Percutanouskyphoplasty,PKP)是目前用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的常用方法。而重度压缩性骨折(Severevertebralcompressionfracture,SVCF)椎体压缩程度大于2/3,骨质破坏严重,穿刺操作困难,骨水泥渗漏的风险高,曾被列为椎体强化术的禁忌证。随着手术经验的丰富,材料的进步,治疗取得一定进展。目前对于骨质疏松椎体SVCF,采用PKP治疗的报道稍多,并取得较好的疗效[1-3],但采取PVP治疗的报道相对较少。回顾性分析自2005年2月～2011年2月本院38例急性骨质疏松椎体SVCF患者,使用高黏度骨水泥行PVP治疗,疗效满意。现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料:本组共38例,均为单椎体新鲜骨折。其中男15例,女23例;年龄58～86岁,平均66.2岁。伤后2～72h入院。致伤原因:跌伤32例,颠簸伤6例。损伤节段:T102例,T113例,T1212例,L118例,L23例。表现为明显的胸腰背痛和活动受限,无脊髓、马尾神经及神经根损伤表现。脊柱X线片显示伤椎压缩程度大于2/3。脊柱CT检查显示伤椎后壁完整22例,破裂16例。脊柱MRI提示为新鲜骨折,无明显神经压迫。骨密度测定T值≤-2.5,提示骨质疏松。

1.2　手术方法:入院后排除严重的心肺脑疾病后,采用垫腰枕使腰椎保持过伸位,床旁X平片对比伤椎复位情况。在体位复位1周后,伤椎高度恢复为正常椎体的1/3以上即可手术。术前做好体位训练,一般俯卧位能达60min。　　

均采用局部浸润麻醉,予心电监护,在C型臂X光机监控下操作。俯卧位,胸骨柄及髂前上棘水平垫置横枕保持胸腰椎过伸,准备好高黏度骨水泥及工具(强生公司,美国)。正位透视下确定椎弓根进针点,在侧位透视监控下将穿刺针经单侧椎弓根穿刺进入伤椎。针尖进入伤椎前1/3处,取出内芯。调配好骨水泥倒入加压针筒内,旋上针筒螺母。待骨水泥呈面团状时,快速将针筒通过导管与穿刺针连接,旋转针筒手柄,即开始向伤椎注入骨水泥。骨水泥沿骨小梁间隙浸润,边缘毛刺状至骨皮质为止,因注射穿刺针带有侧孔,可根据透视下监控骨水泥在伤椎的分部情况,旋转穿刺针,调整骨水泥的流向。当骨水泥到达椎体后壁时,立即停止注射。

1.3　观察指标及比较评价

1.3.1　观察指标:记录手术时间、出血量、骨水泥灌注量、骨水泥渗漏情况,观察术后并发症发生情况;术后3d及末次随访时行伤椎正位、侧位X线平片,观察骨水泥分布及渗漏情况,必要时行CT扫描。

1.3.2　比较评价:分别比较患者术前、术后3d和末次随访时X线平片前中柱椎体高度及后凸Cobb角变化、视觉模拟疼痛程度评分(Vasualanaloguescale,VAS)。

1.4　统计学方法:计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用SPSS18.0统计软件包进行分析。组间比较采用重复测量方差分析,事后多重比较采用SNK检验;数据不符合正态分布时采用秩和检验;检验水准α=0.05。

2　结果　　

本组均安全完成伤椎体位复位及手术,手术时间35～80min,平均45min;出血量4～15ml,平均8ml;骨水泥填充量为2.5～6ml,平均3.0ml。38例均获随访,随访12～42个月,平均20.7个月,均无感染、脊髓损伤及肺栓塞等术后并发症发生。4例(10.5%)出现骨水泥渗漏,其中椎间隙渗漏2例,椎旁静脉渗漏1例,椎前软组织渗漏1例,但均未出现临床症状。38例患者术后疼痛得到明显缓解,无伤椎及相邻椎体再骨折、骨与骨水泥界面松动。术后3d及末次随访时伤椎前中柱椎体高度、后凸Cobb角及VAS评分与术前比较,差异均有统计学意义(P<0.05),各指标术后3d与末次随访比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。典型病例见图1。

3　讨论

3.1　急性骨质疏松椎体SVCF的治疗选择:急性骨质疏松椎体SVCF可导致脊柱节段不稳产生临床症状,后凸畸形明显,甚至迟发性瘫痪。有效实现伤椎高度部分恢复,矫正后凸畸形,重建和维持前中柱稳定是治疗的关键。保守治疗因卧床加速骨质疏松,还因诱发心血管疾病、下肢静脉血栓、尿路感染、坠积性肺炎等明显降低生活质量。前路手术可直接行前中柱稳定性重建,但对老年人风险高,并且骨质疏松可导致植骨及内固定松动。有学者尝试后路短节段内固定结合椎体后凸成形术治疗重度胸椎压缩骨折能够良好的矫正脊柱后凸畸形,并能获得良好的稳定性[4]。但治疗费用昂贵,并且因骨质疏松有内固定松动、失效的风险。而骨水泥强化椎弓根钉固定联合椎体成形术治疗可明显恢复伤椎高度及力学强度,纠正脊柱后凸,减少高度再丢失,有效防止螺钉松动断裂[5],但目前无远期的临床效果报道,对于高龄患者,仍具有较大风险。宋西正等[6]采用外固定器整复下经皮椎体成形术治疗19例伤椎后壁破损的急性骨质疏松椎体SVCF,效果满意,但撑开复位时可能导致相邻椎体纵向切割松质骨,出现骨折风险。经皮椎体强化术具有创伤小、手术时间短、快速镇痛的特点,能让患者早期下床活动,广泛应用于骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗。但骨质疏松椎体SVCF,常常因术中安置工作通道困难、骨水泥渗漏的风险高而被列为手术禁忌或相对禁忌[7-8]。随着技术与材料的进步,目前也尝试用于骨质疏松椎体SVCF的治疗。PKP较PVP具有能有效恢复伤椎高度、骨水泥渗漏风险低的特点,治疗骨质疏松椎体SVCF的报道相对较多,并取得满意效果[1-3]。然而有学者认为PVP则所治疗的骨折压缩程度可以允许更大,甚至超过2/3都可以获得比较满意的疗效[9]。

3.2　高黏度骨水泥PVP治疗的疗效评价:急性骨质疏松椎体SVCF椎体强化治疗的关键是伤椎的有效复位、脊柱后凸的矫正、降低术中骨水泥渗漏的风险。Rhyne等[10]曾对52例(82椎)骨质疏松椎体SVCF使用PKP后疼痛缓解率达90%以上,椎体高度恢复良好。洪鑫等[11]研究发现,对于骨质疏松椎体SVCF的治疗,虽然PKP能有效恢复伤椎高度,在骨水泥渗漏发生率与PVP术相比较,PKP并未显示出更好的优势。探究原因可能为骨质疏松椎体SVCF患者多伴有椎体终板的损伤,PKP术中球囊扩张压力分布不均匀,易将终板撑破造成渗漏。可见PKP不仅治疗费用昂贵,在国内推广较困难,而且术中球囊扩张强求椎高度恢复及后凸角度纠正易造成椎体爆裂的危险。对于急性骨质疏松椎体SVCF的治疗,术前腰枕帮助下体位复位的意义在于:①有效恢复伤椎的高度,纠正脊柱后凸畸形;②给伤椎制造较大操作空间,有利于穿刺针及工作通道的置入;③伤椎复位后留的“蛋壳”样空间,能减小骨水泥流动及注射的压力,减少渗漏风险。聚甲基丙烯酸甲酯为目前PVP常用传统的骨水泥,在面团期或牙膏状注入椎体时,因流动性差而渗漏的风险减小,但面团期距离固化的时间短,如操作不熟练,可能导致注射困难。另外还存在聚合时放热、单体毒性等缺点。高黏度骨水泥没有液态期,调和后即高黏度、面团状,并且维持时间长,具有低聚合温度的特点,明显提高了PVP的安全性。笔者曾采用体位复位联合高黏度骨水泥PVP对急性骨质疏松椎体SVCF的治疗,伤椎前中柱椎体平均高度由术前8.08±1.37变为术后17.81±1.39,后凸Cobb角由术前26.79±2.75变为术后8.36±1.39,骨水泥渗漏率为8.8%,疗效满意[12]。随着研究进一步深入,本组患者术后伤椎高度及脊柱后凸Cobb角仍得到有效恢复,骨水泥渗漏率为10.5%。

3.3　急性骨质疏松椎体SVCF行PVP治疗的并发症预防:术前准备需充分,病例的选择应严格,合并有严重心、肺、脑疾病、出血性疾病为手术禁忌证。体位复位选择逐步加高腰枕的办法,并结合床旁X线平片了解复位情况。其优点在于:让患者有逐步适应过程,防止复位过程中剧烈疼痛刺激诱发心血管等疾病的发生。术前应积极治疗老年原发性疾病。对于不能全程完成体位复位的,不要过于追求伤椎高度的恢复和脊柱后凸的矫正,根据床旁X线平片监控,复位高度只要能够满足穿刺需要即可。　　

椎体SVCF,较多合并椎体后壁破裂。手术时机选择在受伤2周后进行,骨折纤维连结后用高黏度骨水泥行PVP治疗,可以明显降低骨水泥渗漏率,此时骨折椎体内静脉已闭合,出血已停止,可以降低静脉栓塞的概率。

4　参考文献

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