外固定架治疗股骨干骨折术后感染性骨不连

　　股骨干骨折在创伤科是比较常见的一种骨折，在年轻患者中，其致病原因多为高能量创伤，而在老年患者中其原因多为低能量创伤合并骨质疏松证，解剖复位、坚强的内固定、术后积极康复训练，对于股骨干骨折的愈合是非常重要的。在现阶段治疗股骨干骨折的手术方式主要是切开复位钢板螺钉内固定术或髓内钉内固定术[1]。股骨干骨折切开复位内固定术后骨不连并不常见的，但如果发生骨不连，并且伴随感染，对患者的生活质量影响很大，治疗上有很大的挑战，因为其常合并骨缺损、组织瘢痕化、骨髓炎等。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2008年1月～2012年10月来我院就诊的股骨干骨折内固定物植入术后发生感染的患者20例，均为汉族，男12 例，女8例，年龄21～50岁，平均43岁。第一次手术皆为外院手术，且皆为高能量创伤，皆为粉碎性骨折，所行术式皆为切开复位钢板螺钉内固定术治疗，术后3～6个月发生感染，来我院就诊，入院后穿刺行切口菌培养，皆为金黄葡萄球菌，根据药敏实验结果系统行抗生素治疗，感染控制后，并行内固定物取出，清除坏死组织后行外固定架固定。术后根据培养结果决定是否停用抗生素，应用VAS评分系统评价下肢疼痛程度，应用膝关节评分标准(HSS)评价膝关节术前及术后功能(术后8个月)。

1.2 VAS评分：即视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/ Score)，0分：无痛;3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受; 4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

1.3 膝关节评分标准(HSS)：即美国纽约特种外科医院(HSS)评分系统。优：≥85分，良：70～84分，中：60～69 分，差：≤59分。

1.4 骨不连愈合参照放射线及临床诊断标准：骨临床愈合的标准：无轴向叩击痛，局部无压痛，影像学上有连续性骨痂通过骨折线，骨折线模糊。骨折不愈合的临床诊断标准：骨折局部压痛、轴向叩击痛、负重后骨折部位疼痛，骨折6个月后在3个月期间无明显骨痂在生长。

1.5 手术方式及术后功能锻炼：手术皆为同一术者完成，感染控制后行钢板螺钉及钢丝内固定物取出，清除坏死组织及死骨后，行外固定架固定，骨缺损大者，行缺损处植骨(自体髂骨)。术后3 d指导患者进行床上膝关节功能锻炼，并定期复查平片后行骨折端加压，复查平片证实有连续骨痂通过骨折端后，骨折线模糊，无轴向叩击痛，局部无压痛，允许患者下床功能锻炼，骨折愈合后行外固定架取出。

1.6 统计学分析：使用SPSS 16.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差( s x± )表示，采用t和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

20例患者下肢术前及术后(8个月)VAS评分、HSS评分比较见表1。所选的20例患者皆达到了临床及放射线骨愈合的诊断标准，骨愈合时间为(6.8±0.23)个月，术后下肢VAS评分较术前明显下降，术前及术后差异有统计学意义(P<0.05)，术后膝关节HSS评分明显高于术前，术前及术后差异有统计学意义(P<0.05)，术后其中有2例针道感染，口服抗生素加针孔定期消毒，拔针后感染痊愈。下肢短缩2～3 cm，平均(2.10±0.63)cm。由于第一次手术术后感染骨吸收，第二次手术清除死骨及坏死组织术后骨折端加压导致，骨不连愈合后，骨短缩未影响下肢功能。

3 讨论

股骨干骨折切开复位内固定术术后发生骨不连很常见，但感染性骨不连并不常见，并且其常常合并一定程度的功能障碍，如疼痛、髋膝关节功能障碍。另外骨不连常常合并骨缺失，骨量降低，广泛软组织瘢痕化，粉碎性骨折，现今治疗股骨干骨折术后骨不连有几种方式但有一些植骨而有一些不植骨，因为植骨对于股骨干骨不连的骨缺损有很好的填充治疗效果。Gardneretal认为股骨干骨不连常常发生于股骨干粉碎性，开放性骨折[2]。本研究认为骨不连主要原因还有切开复位导致血运的破坏和术后固定不稳，而其主要发生于股骨干粉碎性骨折，病因学认为骨不连主要的原因是学运不佳，因其能够为骨折愈合提供良好的环境，而骨折的稳定性能为其提供良好的力学支撑。

 Kwbiak认为锁钉钢板虽能提供良好的稳定性，但其固定太僵直，阻碍了骨折的愈合，Henderson etal报道了大约有 1%～10%的锁钉钢板内固定的患者出现了骨不连，并且认为过度强直的内固定阻碍了其骨痂的生长[3]。尽管有了许多方式治疗骨不连，Hakeos etal认为现在还没有统一的指导标准治疗股骨干的骨不连[4]。根据本次研究外固定架治疗股骨干骨折术后感染性骨不连是很好的治疗方式。

治疗骨不连的主要方式是建立一个生物力学稳态，为新骨的成长提供稳定环境，而外固定能够提供比较稳定的生物力学环境。根据骨不连的情况来选择固定的器械和是否植骨，Panaglotis 认为不稳定是导致肥大性骨不连的原因，对此应最好用牢固的固定器械并且最小破坏学运，而萎缩性骨不连则是成骨细胞不足和骨折端学运不佳，常需切除萎缩的骨质并且与骨不连处植骨。

股骨干骨折术后感染性骨不连是非常难处理的，因为其多伴有其他不良的因素，如骨缺损、关节功能障碍、关节僵硬。感染后骨不连保守治疗多无效，并且由于其有内固定物存在的原因，在内固定无周围及其付着处多伴有骨吸收和骨缺损，并且内固定物作为软组织条件也不好，在这种情况下清除坏死组织加坚强内固定物合并骨折端植骨这种做法是非常不适宜的[5]。

这种伴有内固定物感染的骨折不愈合应用外固定器械是非常适宜的选择。首先能够获得坚强的固定，维持骨力线的稳定性，对骨不愈合处定期加压，术后缓慢行膝关节功能锻炼，并且不会因植入内固定物带来二次感染的风险。外固定架对于股骨干骨折术后感染性骨不连是非常有效的，它可以用来治疗粉碎性开放性软组织条件不好的骨折。

外固定架也有其固有的缺点，其中之一是笨重，并且笨重的外观导致患者不适，但外固定架可以让患者早期功能锻炼，这一点患者普遍接受，并且弥补了外观笨重的不足。

外固定架用于治疗股骨干骨折内固定术后感染性骨不连具有有效、可靠、患者能够耐受的特点。

4 参考文献

[1] Henderson CE,Lujan TJ,Kuhl LL,et al.2010 mid-America Orthopaedic Association Physician in Training Award:healing complications are common after locked plating for distal femur fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2011,46(9):1757.

[2] Babin SR,Graf P,North J,et al.Infection following closed intramedullary nailing by Kuntscher’s method in 1059 fractures[J]. Int Orthop,1981,5(2):271.

[3] Henderson LX.Bone defect non-union of the lower extremity[J]. Tech Orthop,2001,16(4):387.

[4] Hakeos JL,Jiang CC.Retrograde intramedullary nailing for nonunions of supracondylar femur fracture of osteoporotic bones[J].J Formos Med Assoc,2005,10(1):54.

[5] Dendrinos GK,Kontos S,Lyrtsis E.Use of the Ilizarov technique for treatment ofnon-union of the tibia associated with infection[J].J Bone Joint Surg Am,1995,7(7):835.