闭合复位骨外固定架治疗桡骨远端粉碎骨折
发表时间：2014-01-20 浏览次数：557次
桡骨远端骨折占所有前臂骨折的75%，其发生呈双峰年龄分布，多见于儿童和老年人，尤其是骨质疏松女性。桡骨远端严重粉碎性骨折较多见发生于老年人及直接高速创伤的青年患者，单纯手法复位往往骨折不稳定无法维持，容易导致畸形愈合，发生创伤性关节炎，严重影响腕关节功能，切开复位内固定固定不牢靠，或无法固定，且对患者有较大的创伤。目前采取闭合复位骨外固定架治疗或加用有限内固定治疗，通过间接方法把没有复位的骨折片予以复位，收到了良好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组13例，男7例，女6例，年龄35～65岁，平均 47.8岁。受伤原因为摔伤，均为桡骨远端闭合严重粉碎性骨折，其中合并尺骨茎突骨折3例，下尺桡关节脱位或半脱位2例。按 AO/ASIF系统分类C1型3例，C2型5例，C3型5例。手术时间：13例为受伤后手法复位失败后手术治疗。
1.2 手术方法：我科使用北京骨外固定架研究所生产的组合式外固定架，在距骨折远端6 cm外桡骨桡侧钻入2枚3.0 mm半针，使之刚过桡骨对侧骨皮质，两针间距2 cm，将2枚2.5 mm半针固定在第二掌骨，两针间距2 cm，通过牵引复位，复位标准：恢复掌倾角和尺偏角；恢复桡骨茎突长度较尺骨茎突长1 cm；恢复关节面平整，关节内粉碎骨块移位及关节面塌陷均不超过2 mm。C 型臂透视下若达到复位标准后安装固定外固定架，若骨折复位后虽然用外固定架固定，但骨折仍然不稳定，可采取有限内固定，用克氏针经皮撬拨固定，以提高稳定性，克氏针针尾折弯后留在皮外，以便术后4～6周后去掉。见图1～2。
1.3 术后处理：患者术后次日即开始进行掌指关节以及指间关节的主动活动，每天用碘伏消毒针孔，保持局部清洁[1]。术后每两周复查X线片，直到骨折愈合，6～8周骨折愈合后可去除外固定架，在外固定架和克氏针内固定结合的情况下，延迟4～6周，取出外固定架后进行患肢腕关节功能锻炼[2]。
2 结果
术后疗效评估，骨折愈合时间6～12周，全部骨折愈合，骨折愈合率达100%。按Dines功能评价标准，13例中优4例，良8 例，可1例优良率为92.3%。全部病例无骨感染，无针道反应及神经血管损伤，均无外固定支架的松动及断钉现象发生。
3 讨论
桡骨远端关节面是腕关节的重要组成部分，桡骨远端粉碎性骨折发生后，若不能恢复正常的关节面和干骺端力线，遗留关节面和干骺端畸形，将严重影响关节活动度并引起关节疼痛。因此，治疗目的是恢复手腕部正常功能。
骨外固定架的适应证：①不稳定的关节外骨折（23A3.3）； ②骨质疏松的骨折和关节内骨折（23C2.1-3）；③长干骺段粉碎骨折（23C3.1-3）；④在伴有软组织肿胀皮肤条件不佳的骨折、开放性骨折、双侧骨折，亦是外固定支架治疗的主要适应证[3]。
骨外固定架的并发症：据文献报道，这种方法的并发症在 27%～62%之间，其主要是骨折再移位，钢针松动，针道感染，针部骨折，晚期塌陷及反射性交感神经营养障碍。然而，绝大多数并发症并不严重，且极少引起严重后遗症。只要术前仔细阅片，术中认真操作，术后严格护理，并积极配合运用有限内固定等附加技术，即可减少并预防并发症的发生。
笔者的使用体会：①使用闭合复位骨外固定架固定或有限固定加外固定架固定，对患者创伤小，远离骨折处穿针的空间固定方式，即不破坏骨髓内、外血运，最大限度保护血运，很少干扰骨愈合的生物学环境，利于实现生物学固定，有利于骨折断端的愈合。②特别对于桡骨远端粉碎骨折，因近关节面骨折端的严重粉碎，使用支撑钢板及拉力螺钉以及使用锁定接骨板都无法固定，只有外固定架才能较好的解决骨折的复位与固定。组合式外固定架调节伸缩灵活，安装简单，通过外固定架的延伸，借助于韧带的牵拉作用，有助于桡骨纵轴的延长及骨折间接复位，并且使因垂直暴力导致的已缩窄的关节间隙得以增宽，恢复桡骨远端关节面，有利于术后功能恢复。③组合式外固定架结合有限内固定具有固定相对牢固及骨折愈合后拆卸方便的优势。术后还可进行必要的调整，以矫正残余的轴线偏差。④对于桡骨远端开放性骨折也可适用，不影响检查伤口，便于伤口换药，尤其是可以一期临时固定，二期待伤口愈合皮肤条件良好时可再拆除外固定架，再行内固定行最终治疗。⑤对严重粉碎骨折治疗时若发生骨折不愈合，可给与骨折断端植骨治疗，以促进愈合。
尚需改进之处：骨外固定架长期跨关节的固定，无法活动关节，尤其是骨折初步愈合后，无法早期活动关节，容易引起关节僵硬，理想的关节骨折的骨外固定器，是在牵伸状态下允许关节活动。希望在腕关节连接处能设计有可动装置，以便骨折初步愈合后，能在稳定的前提下活动腕关节，以便恢复腕关节的功能。
目前桡骨锁定接骨板的出现使一些病例可以通过内固定的方式得以治疗，但对于严重粉碎骨折或严重开放骨折仍不失为一种有效的固定方法。
4 参考文献
[1] 王 煜,黄小进,闵祥辉,等.外固定架治疗桡骨远端不稳定性骨折的疗效评价[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(2):161.
[2] 彭阿钦.骨折手术治疗原理[M].北京:人民卫生出版社,2007:129.
[3] 王怀星.骨折与脱位图解—诊断分型与治疗[M].济南:山东科学技术出版社,2001:124.
[收稿日期：2013-05-09 编校：徐强]
