应用解剖跟骨板内固定治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的临床疗效分析

　　作者：陈岩,李金良,吕少春　　作者单位：佳木斯大学附属第一医院骨科，黑龙江 佳木斯

　　【摘要】目的：与闭合复位斯氏针固定做比较，解剖型跟骨板治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的疗效。方法：对69例SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者分别采用解剖型跟骨板(治疗组)和斯氏针(对照组)固定治疗，治疗组36例，对照组33例，观察两组疗效，进行回顾性比较分析。结果：所有患者术后均获6～18个月随访，平均10.4个月。治疗组的优良率为80.5%，对照组为45.5%，两组疗效有显著差异(P<0.05)。结论：解剖跟骨板治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折有较好的疗效。

　　【关键词】 跟骨骨折;解剖跟骨板;斯氏针固定

　　Abstract：Objective:To investigate the effect of calcaneal anatomic plate on Sanders Ⅲ, Ⅳ type calcaneal fracture and compare it with the Steinmann pin fixation by closed reduction.Methods：All 69 cases of Sanders Ⅲ and Ⅳ　　type calcanealfracture were divided into two groups: treatment group with 36 cases in it andcontrol group with 33 cases in it, and the treatment group was treated by usingcalcaneal anatomic plate internal fixation and the control group by Steinmann pin fixation. The treatment effects of the two groups were observed.Results:Allcases were followed up for 6 to 18 months, with an average of 10.4 months. Theexcellent rate of the treatment group was 80.5%, and that of the control group was 45.5%, with a significant difference between the two groups(P<0.05).Conclusion： The anatomical heel plate has a better effect in the treatment ofSanders Ⅲ and Ⅳ type calcaneal fracture.

　　Key words:calcaneal fracture; anatomical heel plate; steinmann pin fixation

　　跟骨是足部最大一块跗骨，是有一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构。跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占全身骨折的1%～2%[1]。占所有跗骨骨折的60%～65%。因其解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，故治疗困难，且后遗症多，预后较差。自2008—01~2010—04，佳木斯大学附属第一医院对69例SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者在麻醉下行解剖跟骨板和斯氏针固定治疗，术后随访6~18个月，平均随访时间10.4个月，疗效满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　根据跟骨骨折后的临床表现和X线摄片所示，按Sanders分型[2]，将确诊为SandersⅢ、Ⅳ型的跟骨骨折患者列为研究对象，随机选取69例患者，其中男38例，女31例，男女例数之比为1:0.82。左足35例，右足34例。解剖跟骨板内固定36 例(治疗组);斯氏针固定33例(对照组)。两组间性别无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。其致伤原因如下：高处坠落伤44例，车祸伤20例，扭伤5例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗组内固定

　　手术入路采用外侧扩大“L”形切口。外侧扩大“L”形切口适用于90%以上累及后关节面的跟骨骨折及伴有跟般关节骨折移位的患者[3]。的操作方法:患者侧卧或仰卧位，纵行切口位于跟腱的前缘与腓骨长短肌腱之间，切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，再折向前，至第五跖骨基底近侧1cm。复位：切开皮肤后，从骨膜下掀起皮瓣，掀起的皮瓣中包括腓骨长、短肌腱和腓肠神经，应显露腓肠皮神经并予保护，皮瓣掀起后宜采用无牵拉技术敞开切口，即用3枚克氏针从皮瓣下分别插入腓骨远端、距骨和骰骨，将其弯曲牵开切口皮瓣以扩大显露。掀开跟骨的外侧壁，显露后关节面。寻找骨折线，取出压缩移位的关节内骨折块，用斯氏针内翻跟骨结节的同时向下牵引，再外翻，使跟骨内侧壁复位，然后将取出的关节面骨块复位，放回外侧壁并恢复Gissane角和跟骰关节，骨折块用克氏针固定。透视检查跟骨后关节面是否完全复位。固定：解剖跟骨板固定。内固定后，伤口放置引流管或引流条，关闭伤口。术后两周拆除缝线。6~10周后在保护下部分负重，12~16周去除保护负重行走，逐渐恢复正常活动。

　　1.2.2 对照组外固定

　　采用Essex-Lopresti[4]法固定。具体操作方法如下：病人麻醉后取俯卧位。将一枚斯氏针插入跟腱止点处，其针尖沿跟骨纵轴向前，到达后关节面下方后将该关节面撬起。复位后再用双手在跟骨体部做侧方挤压，在X线透视下，如位置满意，可将斯氏针穿入跟骨的前方。后将斯氏针固定在小腿石膏管型内。6周后去除石膏和斯氏针。并行功能恢复练习。两组病例均获得6~18个月随访，平均随访时间10.4个月，骨折全部达到临床愈合标准[3]。

　　1.3 疗效评价

　　两组术后疗效均按Maryland[5]足部评分标准评价，采用SPSS16.0统计软件对所有数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，设定检验水准为α=0.05。

　　2 结果

　　依据Maryland评价标准，治疗组优良率为80.5%，对照组优良率为45.5%。两组疗效的优良率进行χ2检验，优良率差异有显著性(P<0.05)。 69例患者两种治疗方法的疗效比较

　　3 讨论

　　跟骨骨折是足部的常见损伤，也是比较复杂的骨折之一。其中青壮年患者居多，严重损伤后易留伤残。因其形态不规则，有六个面和四个关节面，其上部具有前、中、后三个关节面，他们分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节，维持着距下关节运动和力学的稳定。其后关节面最大，承受着大部分的体重。在人体负重和行走中起重要作用，瞬间的高负荷，可导致跟骨发生压缩性骨折，而瞬间强大暴力造成的跟骨骨折复杂而变化多样。所以，跟骨骨折的分类多样，治疗方法多，预后难测，治疗效果一直不能令人满意。距骨在跟骨上的直接垂直暴力造成大多数的跟骨骨折，扭转力造成少部分。跟骨骨折的最常见的原因是高处坠落，常伴有脊柱及颅脑的损伤。跟骨骨折多由轴向负荷所致，受力来自于剪切力和压缩力，所以有以下两种基本骨折线。(1)剪切力导致骨折的机制:偏心性负荷自距骨传导到跟骨形成剪力，骨折线与距骨后外侧缘平行地将跟骨分成后外侧骨折块和前内侧骨折块两部分。此线可因受伤时足所处的位置而变化，如受伤时足处于外翻位，骨折线易偏向外侧，可产生非关节内劈裂;相反，骨折线则偏向中央部或内侧。(2)压缩力导致骨折的机制:轴向负荷在Gissane’s角[4]产生一种楔形挤压作用,导致另一种基本骨折线。于跟骨外侧壁矢状位产生Y形骨折,其骨折线的后支水平延伸到跟骨结节,形成Essex-Lopresti描述的“舌型骨折”。若向垂直方向延伸，则产生关节压缩型骨折，其前方产生一个具有特征性的前侧骨块。此骨块一般与骸骨关节面保持较好的连接，但在有跟骨的骸骨面劈裂时可发生脱位。此骨块劈裂与否，可影响跟骨外侧骨块脱位轻重，且还影响着跟骨纵向短缩和弯曲的改变。跟骨骨折如固定不理想，预后会有一定的残疾，如足跟痛。可经过自主穴位和手法按摩治疗[6]。解剖型跟骨钢板组织相容性好，固定牢靠，能有效减少术后伤口感染、皮肤坏死、皮下血肿等并发症，而且钛合金材质柔软，可以根据骨折不同形态塑形;不同于其它术式的是　可以早期进行功能锻炼，从而降低创伤性关节炎等并发症的发生。

　　【参考文献】

　　[1]HeppnstallRB.Fra Cture Trementand Healing[M].Philadelphia:WB.Saundes Colll Pany，1980，860868

　　[2]Soeurr，Remy R.Fractures of the calcaneus with displaeement ofthethalamicport ion[J].J Bone Joint Surg(Am)，1975，13(4):413421

　　[3]Essexl Oprestip.The fnechanism，reduction，teehflique andresultsin fractures of the 05 calcis[J].J Surg(Br)，1952，39:395419

　　[4]Benirsehke SK，Sangeorzan BJ.Extensiveintraartieular fractures of the foot:Surgical manage-ment of ealeaneal fractures[J].Clinortho P Relat Res，1993，(292):128134

　　[5]Roy Sanders. Current concepts review displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg(Am),2000，82(2):225250

　　[6]郑金艳,李伟波,李少民.自拟穴位治疗足跟痛[J].黑龙江医药科学,2001,24(3):21