伤椎椎弓根固定椎板减压在胸腰椎爆裂骨折中的作用和疗效观察
发表时间：2011-09-22 浏览次数：416次
作者：乔建民,杜勇,李伟 作者单位：佳木斯大学附属第一医院骨外一科， 黑龙江 佳木斯
【摘要】 目的：探讨伤椎椎弓根固定椎板减压在胸腰椎爆裂骨折中的作用及疗效观察。方法：回顾性分析2007—01~2009—10手术治疗的胸，腰椎爆裂骨折的病人23例，男17例，女6例。年龄19~56岁，平均37.75岁;受伤节段为(胸10~腰2)侧位X线片示骨折椎体楔形变。骨折椎体高度压缩程度为1/4~3/4(在侧位X线片上骨折椎体前、后缘高度与相邻上下节段椎体前、后缘椎体的平均值之比)。结果：全部病例随访6个月～3年,平均18个月,椎体前、后缘高度分别由术前平均36.5%和78.5%，恢复到术后92.5%和96%,Cobb角由术前平均23°恢复到术后平均5°,脊髓损伤患者按 Frankel[1]分级,除3例A级无明显改善外,其余病例均有明显改善,平均改善近2级。结论：胸、腰椎爆裂骨折伤椎椎弓根固定椎板减压手术治疗的疗效是肯定的。它在有效地恢复脊柱的稳定性，解除脊髓的压迫，减轻或避免脊髓继发性损伤，纠正骨折造成的畸形最大程度的保留脊柱活动度减少运动节段功能的丢失疗效确切。
【关键词】 伤椎固定;椎板减压;胸腰椎爆裂骨折
Holdsworth[2]首先介绍了“爆裂型”脊椎骨折的概念，他指出，脊椎压缩时，髓核被压入椎体引起终板骨折，并且造成椎体骨碎片向外移位的椎体爆裂。胸腰爆裂骨折为临床严重脊柱创伤，胸腰椎骨折是脊柱骨折的最常见类型，约占全身骨折的5%~6%且有上升趋势。暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因，胸腰段脊柱(胸10~腰2)处于两个生理弧度的交汇处，从胸椎至中段腰椎，经过胸腰段脊柱的转接，屈伸活动明显增大而轴向活动旋转明显减小，椎体活动逐渐失去肋骨的限制间盘的大小及形状也存在很大的改变，这种活动方式的改变以及解剖结构的特殊性，使胸腰段脊柱处于应力集中之处，约有50%的椎体骨折及40%的脊髓损伤发生于胸10至腰2节段[3]。对胸腰椎骨折的处理，脊柱外科医师至今仍面临很大的挑战。2007-01~2009-10本院收治的胸腰椎爆裂骨折伴有不同程度的脊髓损伤23例均行伤椎椎弓根固定椎板减压后路GSS-Ⅱ型系统复位、钉棒内固定治疗，疗效满意。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组病人23例，男17例，女6例。年龄19~56岁，平均37.75岁;受伤机制：车祸伤14例，坠落伤6例，重物砸伤3例。无开放性损伤，骨折椎体高度压缩程度为1/4～3/4。根据Dennis[4]的脊柱三柱理论其中稳定性脊柱骨折3例，不稳定性脊柱骨折20例。手术距受伤时间6h~7d，平均2.11d。
1.2 手术方法
麻醉：气管内全麻。以伤椎为中心常规后正中显露后路手术，俯卧于外科脊柱架上,以患椎棘突为中心,显露伤椎及上下各一正常椎之棘突及椎板,于上下关节突、椎板、横突连接处行横突截骨。咬除椎弓后侧骨皮质，椎弓根定位钻孔 ,以椎弓根探子探清伤椎及上下相邻各1个节段椎弓根走向，丝锥攻丝，C -型臂 X线透视后各拧入1枚长度合适的椎弓根螺钉,椎板切除减压。安装螺钉联结杆，拧紧角度螺帽，利用角度螺栓所产生的撑开力，使前柱撑开，从而使椎体前缘的高度恢复，依靠体位、外科脊柱架摇桥及内固定装置等多种方法复位，再次C型臂X线机透视，检查椎体复位情况, 复位满足后放置横连杆， 复位减压完成。冲洗后放置负压引流,缝合伤口,术后48～72h拔除引流管常规用药[5]。
2结果
本组病例全部获得随访，随访观测指标，同样以伤椎为中心脊柱的X线正侧位片，通过术前、术后及随访X线片比较及随访时对患者的神经功能检查。(1) 测量伤椎椎体高度;(2) 测量胸腰段后凸角度即Cobb’角;(3) 记录神经恢复情况Frankel分级。患者手术前后测量结果比较 患者手术前后神经恢复情况 中术后Frankel分级为1个月随诊检查时情况术后患者神经恢复按Frankel分级，除3例脊髓完全损伤患者无明显变化外，其余病例均有明显提高，平均提高近2级。显示后路伤椎椎弓根固定椎板减压在胸腰椎爆裂骨折中恢复椎体高度纠正后凸畸形术后神经恢复等方面临床疗效肯定。并发症：骨折达到临床愈合时间平均8周。本手术方式术中术后的并发症情况如下：术后脑脊液漏1例，伤椎椎弓根螺钉位置不良2例无断钉断棒病例，脊柱后凸角度矫正丢失2例Cobb角平均大于25°余病例脊柱后凸度数保持无明显变化，以上是随访1年时发现。远期并发症发生率的资料也正在收集。
3讨论
目前对前后路手术入路尚有很多不同意见，胸腰椎后路手术解剖简单、创伤小、出血少、操作较简单，并且后路椎弓根短钉可使骨块得到间接复位。椎管后方椎板咬除可获得椎管后外侧减压，该术式有效地恢复脊柱的稳定性，解除脊髓的压迫，减轻或避免脊髓继发性损伤，纠正骨折造成的畸形最大程度的保留脊柱活动度减少运动节段功能的丢失，同时对提 高患者的生命质量，延长生命具有重要意义。手术注意事项：后路钉棒系统为短节段后路椎弓根固定。术前须仔细查看脊柱X线片、CT片等影像资料，对于存在多节段的损伤，如相邻上下椎爆裂骨折、椎弓根骨折等不适用此系统。钉棒系统恢复伤椎前缘高度依靠于前纵韧带的完整性，故对于伤椎前柱爆裂严重可能存在前纵韧带损伤者亦不适用。对于一些前柱压缩严重、脊柱后凸角较大的骨折，术中拧入椎弓根螺钉后可发现在矢状面上螺钉与人体水平面的成角较大且上下螺钉所成角相反，导致上下两钉的钉尾距离较大，即使调整正反螺纹套筒至最长距离，有时仍难以将螺钉尾部套入，或虽勉强套入，却无继续撑开余地，造成螺钉联结杆无法植入。
【参考文献】
[1]胥少汀主编.实用骨科学[M].第2版，北京：人民军医出版社，2003，599635
[2]Holdsworth PW.Fractures,dislocations and fracture dislocations of the spine[J].Bone Joint Surg Am,1970,52(8):15341551
[3]胡有谷主编.脊柱外科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2000，16661764
[4]Denis F.The Three columu spine and its singnificance in the classification of action thoracolumbar spinal in juries[J]I.Spine，1983，8(8):817831
[5]田心义主编.骨折诊断与治疗选择[M].北京：人民军医出版社，2005，373380
[6]孙振球主编.医学统计学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005，4454
