重建钛板治疗肱骨干长斜形粉碎性骨折26例
发表时间：2012-08-14 浏览次数：466次
作者：李奎元,魏杰,杜胜利,雷昌合 作者单位：延安大学附属医院创伤中心,陕西 延安 716000
【关键词】 骨折,粉碎性;重建型钛板;内固定
1临床资料
200512/200712我科收治肱骨干长斜形骨折26 (男21,女5)例，年龄14~55(平均28)岁，术前有桡神经损伤3例，骨折类型按AO分型，A2型8例，A3型2例，C1型4例，C2型10例，C3型2例. 患者取健侧卧位，有神经损伤的取平卧位，采用AO的Henry入路及采用肱三头肌腱舌形入路, 显露骨折端，清除积血，沿切开线向近端钝性分离至肱三头肌内侧头起点找到桡神经并予以保护. 术前桡神经损伤术中探查，充分显露骨折端，肱骨髁重建，先重建肱骨滑车和小关节，将碎骨块拼凑准确，复位如有缺损，用修整后的髂骨块植骨，保证滑车原有宽度，并与尺骨鹰嘴滑车切迹吻合. 直径1.5 mm克氏针临时固定肱骨小头的碎骨块，然后用2块塑形后的重建钛板内固定外侧柱，外侧钛板紧贴肱骨外侧缘，末端到滑车关节面上缘，内侧钢板置于肱骨髁上脊部位，并向前弧形. 术后石膏肘关节固定140度位， 24～48 h拔除引流条，48 h后开始肌肉收缩锻炼及手指关节被动屈伸活动. 每日200次左右，逐渐增加，2 wk后拆除石膏开始肩肘腕关节的主被动活动，4 wk后抗阻力锻炼，6～8 wk复查X线片示有骨痂生长时开始进行力量恢复训练. 结果本组26例随访6～18(平均12) mo，采用Gasstbaum评分标准: 优15例,良8例,一般3例,优良率为89%. 术前有3例桡神经损伤,1例尺神经损伤，术中探查有1例桡神经部分断裂. 术中予以神经外膜吻合，其余为外膜完整的神经挫伤3～6 mo恢复，神经吻合6～8 mo恢复，无骨折不愈合.
2讨论
重建钛板组织相容性好、弹性好，有不同规格，易于折弯，塑形后能于骨质紧密贴合，能提供良好的内固定效果，对于肱骨长斜形粉碎性骨折提供可靠固定. 近年来提倡双钢板内固定治疗，临床上取得满意疗效[1].
本组病例大部选择AO的Henry入路及采用肱三头肌腱舌形入路，因此入路显露比较好，同时便于桡神经探查及手术操作，尤其是桡神经吻合术. AO的横断或“V”形，尺骨鹰嘴截骨及Campbcll肱三头肌腱舌形切口各有优缺点[2]，但上述入路对桡神经探查比较困难. 肱三头肌腱舌形切口在屈曲位牵引暴露肘关节较为充分， 特别是对延长(伸)到肱骨干的骨折较为有利，探查尺神经方便， 缺点是对肌肉、肌腱造成损伤，延迟功能锻炼时间，引起关节粘连的概率较高. 我们的经验是：①骨折显露技巧: 钝性分离肌肉，肌肉间血管电刀阻断，紧贴骨面剥离，以免损伤神经，剥离至肱三头肌内侧头起点时，尤其注意损伤桡神经. ②肱骨髁重建技巧: 先重建肱骨滑车和小头关节，然后重建内、外侧柱. 肱骨干下段呈三棱柱形，为了避免内、外侧钛板的螺钉在骨内碰撞，一般螺钉植入的方向背侧倾斜15度左右，穿透两侧骨皮质保证牢固性. 本组病例证实对于术前没有神经损伤需要探查的病例，桡、尺神经显露并非必需，手术并发症，常见术中神经过度牵拉，术后神经麻痹，如果没有神经损伤的情况，术中不必显露，由于神经周围软组织完整，不破坏其血运，粘连机会大大降低，避免术后神经麻痹. 钢板边缘紧贴肱骨内侧柱骨嵴尺神经还有10 mm距离，术中不必作神经前移术. 本组术前无尺神经损伤的病例，术后随访无一例发生尺神经麻痹.
【参考文献】
[1] 张爽,李治伟,毕伟,等. 双钢板治疗肱骨髁间骨折[J]. 中华骨科杂志，2005，25(1)：46.
[2] 卢世璧(译). 坎贝尔骨科手术学[M]. 10版. 济南: 山东科学技术出版社, 2005:2206-2230.
