人工关节置换术围术期安全性及个体化治疗的临床研究
发表时间：2012-09-25 浏览次数：533次
作者：武建忠,宋铁鹰,王文立,李彦敏,马晓静 作者单位：河北省石家庄市第一医院骨科 ，麻醉科 ，妇产科 ;河北省石家庄市第六医院
【关键词】 人工关节置换 围手术期 高危 安全性 个体化
高龄高危患者人工关节置换术日益增加。而老年患者通常伴有心、肺、脑等多种疾病，加之人工关节置换手术的创伤特点，围手术期的风险较大，一旦发生严重并发症，多带来严重后果。以往对其并发症的总结多从专业角度出发，有其局限性。本研究通过多学科多角度探讨高危患者人工关节置换术围术期的安全性，旨在提高对其安全性的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2002年9至2009年10月我科实施全髖关节置换、人工股骨头置换、双膝或单膝关节置换患者125例。男68例，女57例;年龄65～88岁，平均年龄73.4岁。
1.2 方法
对本组125例入院期间围术期回顾性分析，其中18例发生严重并发症;男12例，女6例;年龄70～82岁，平均年龄73.4岁。股骨头置换13例，全髋关节置换4例，双膝或单膝关节置换1例。术前合并高血压8例，心脏器质性疾病10例(其中冠状动脉供血不足4例，左心室肥大1例，Ⅰ度房室传导阻滞1例，Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞1例，心房心颤动2例，频发室性早搏1例)，合并Ⅱ型糖尿病5例，慢性支气管炎肺气肿3例。术前实验室检查均在正常范围。
2 结果
发生肺栓塞4例，其中死亡2例;围术期心肌梗死死亡1例;围术期严重低血压2例，经抢救痊愈;围术期心功能不全5例，经治疗痊愈;术后肺不张4例、肺部感染2例，其中气管切开呼吸机治疗2例，均死亡。
3 讨论
3.1 肺动脉血栓栓塞症(PTE)
静脉血栓栓塞症(VTE)包括两种临床类型，即深静脉血栓形成(DVT)和PTE，也是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。高龄患者人工关节置换术后另一严重的并发症就是深静脉血栓形成，既往文献报道深静脉血栓发生率较高，全髖置换THA术后深静脉血栓的发生率可高达50%，全膝关节置换术后发生率更高达40%～80%[1]。深静脉血栓发生率与患者易发因素(静脉栓塞病史、肥胖、术后活动延迟、女性患者等等)，手术技术(手术时间、软组织创伤程度)，术后管理方式等等多种因素有关。老年患者由于日常活动减少、术后卧床，血液黏滞度较高，下肢静脉回流速度较慢，更易形成下肢静脉血栓，且可导致致命性肺栓塞[2]。深静脉血栓的治疗以预防为主，术后尽早持续被动训练，采用足泵、双手由患者踝向膝关节向心挤压患者下肢，并鼓励患者主动背屈踝关节等，都可以加速下肢静脉回流，这些方法在防止发生下肢深静脉栓塞有明显作用，对于静脉淤滞性皮肤溃疡、肢体远端无脉等深静脉血栓高危患者，应在术前、术后使用速避凝等抗凝剂。本组病例1例发生于术中，3例在术后1～7 d。及早诊断是关键，急性PVT临床表现为休克、低血压、右心衰，一经确诊及早溶栓。患者症状常伴有胸痛，需要与冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断。
3.2 围术期心肌梗死
老年患者患多种疾病和重要脏器功能减退，围术期风险明显升高，尤其合并心血管疾病者[3]。此类患者多有不稳定心绞痛病史，人工髋关节置换的高龄患者，由于常常伴有多脏器疾患，本组死亡1例系大面积前壁心肌梗死。及早诊断是关键，可尽早2 h内介入PTCA溶栓治疗，并转入重症监护病房。对高危人群应加强监护，围术期从麻醉管理、术后镇痛、防止容量不足、抗凝治疗入手，尽可能降低高危患者的围术期交感系统的兴奋性，目的是降低心肌氧耗，必要时扩管、扩冠治疗。
3.3 术后早期低血压
与手术创伤直接相关，本组2例发生在全髖置换、双膝置换术后4 h内。全髖失血量可达1 000～2 000 ml，在双侧膝关节置换中，使用止血带可以减少出血，但需要正确使用，防止发生止血带损伤。松止血带后的再灌注中，还会出现过氧化物等自由基损伤，使血管通透性增加，容量重新分布于组织间隙。术中出血少往往是假象，疏于对术后4 h内的血管容量补充，而麻醉术中多应用大分子的胶体液，此种液体在血管内存留4 h，一般于术后2～4 h已被分解代谢，故术后早期的胶体液补充仍应引起重视。
3.4 围术期心衰
本组5例患者在术中和术后72 h内发生急性左心功能不全，表现为术中或术后早期低氧血症、心源性哮喘。高龄高危患者大多术前心功能2～3级，椎管内麻醉会引起血压下降，术中麻醉医师常以快速扩容为主以保持血压稳定，而术后的早期超负荷的液体治疗也是诱因，笔者认为高龄高危患者中心静脉压(CVP)不应超过10 cm。危重患者应加强监测，特别是有创动脉血压监测，可反映患者每一瞬间的血流动力学变化，为麻醉者提供准确、及时的信息，便于指导临床用药[4]，中心静脉置管测压可反应患者血容量和右心功能状况，也是抢救用药的重要通路。
3.5 术后肺不张与肺部感染
长期卧床的高龄患者慢性支气管炎患者应用抗生素和间断小流量吸氧，以控制气道感染，增加氧的储备量，并给予化痰药物，本组2例死于呼吸机的相关性肺炎，此类患者应加强术前准备及术后护理。
通过加强围术期综合处理，使老年患者能安全渡过围手术期。综上所述，对高危患者的个体化治疗是减少人工关节置换术围术期严重并发症的关键。
【参考文献】
1 Soderman P，Malchau H，Herberts P.Outcome aftertotal hip arthroplasty： Part I： General health evalution in relation to definition of failure in the Swedish National Total Hip Arthroplasty register.Acta Orthop Scand，2000，71：354.
2 程雷，谢青，聂林，等.老年人全膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的治疗研究.中国老年学杂志，2005，25：918.
3 Eagle KA，Berger PB，Calkins H，et al.ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery executive summary： A report of the American college cardiology/American heart association task force on practice guidelines.Circulation，2002，105：12571267.
4 李秋霞，卢家凯，卿恩明.高龄心脏病患者非心脏手术麻醉管理经验.心肺血管病杂志，2009，28：156158.
