选择性内侧辅助固定结合微创内固定系统治疗复杂胫骨平台骨折

　　作者：刘金辉,聂喜增,李锋,刘树民 　　作者单位：河北省石家庄市第三医院骨科

　　【摘要】 目的 探讨选择性内侧辅助固定结合微创内固定系统(LISS)治疗复杂胫骨平台骨折的临床效果。 方法 我院采用LISS治疗复杂胫骨平台骨折26例，男15例，女11例;按AO分型，均为AO 41C型;按Schatzker分型，Ⅴ型16例，Ⅵ型10例。其中选择性双侧固定4例(15%)，SchatzkerⅤ型1例，SchatzkerⅥ型3例，内侧采用有限接触加压钢板(LCDCP)辅助固定。结果 患者平均随访14.8个月(12～22个月)，术后即刻和术后1年胫骨平台内翻角(TPA)与胫骨平台后倾角(PA)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后1年膝关节HSS评分，平均89.4分(73～98分);术后复位不良1例(4%)，术后1年未见骨折移位病例。本组病例无深部感染、骨折不愈合和内固定松动。结论 LISS治疗复杂胫骨平台骨折，临床效果满意，并发症少，而针对小部分胫骨平台内侧柱严重粉碎骨折的病例，选择性内侧辅助固定，既可提高复位质量又可有效减少骨折二期移位。

　　【关键词】 骨折;胫骨平台;微创内固定系统

　　Selective supplementary medial buttress plating combined with less invasive stabilization system in the treatment of complex tibial plateau fractures 　　LIU Jinhui，NIE Xizeng，LI Feng，et al.　　Department of Orthopaedic Surgery,The Third Hospital of Shijiazhuang，Shijiazhuang 050011,China

　　【Abstract】 Objective To prospectively summarize the clinical efficacy of selective supplementary medial buttress plating combined with less invasive stabilization system (LISS) in the treatment of complex tibial plateau fractures.Methods 26 cases of comminuted，unstable tibial plateau fracture were treated with LISS,including 15 males and 11 females(age range 31～74yr,mean age 49.8yr). According to the Schatzker typing，there were 16 cases of typeⅤ and 10 cases of typeⅥ, while all the cases in the study could be classified as AO41C. 4 cases(1 cases of typeⅤ and 3 cases of typeⅥ) were selectively fixed with additional medial fixatorLCDCP.Results The mean time of follow up in all the patients was 14.8 months (12～22 months).The mean HSS score was 89.4 points (73～98 points) and the mean value of tibial plateau angle(TPA) and tibial plateau posterior slope angle(PA) had no significant difference one year after operation (TPA：t=1.536，P=0.128; PA：t=-1.183，P=0.240).The postoperative malreduction were 1 cases (4%) respectively. There was no second loss of reduction，deep infection or other soft tissue complications in all cases. The internal fixators were stable.Conclusion The satisfactory reduction and stable fixation can be achieved by LISS，especially by selectively combining with a medial buttress plate. Supplementary medial buttress plate is effective for comminution of medial column in complex tibial plateau fracture.

　　【Key words】fracture; tibial plateau; less invasive stabilization system

　　复杂胫骨平台骨折的治疗，对骨科医生是一个挑战。微创内固定系统(the less invasive stabilization system，LISS)应用于治疗后，临床效果大为改善[1]，为该类骨折的治疗提供了一个新的契机，生物力学试验提示其力学稳定性与双钢板固定无明显差异。但对复杂胫骨平台骨折，单侧应用，固定尚不够稳定，术后二期骨折移位及力线丢失率较高[2]。我院2006年6月至2007年6月，选择性内侧辅助固定结合LISS治疗复杂胫骨平台骨折26例，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组26例复杂胫骨平台骨折，均有高能量损伤史，骨折均为不稳定、粉碎性。其中男15例，女11例;年龄31～74岁，平均年龄49.8岁;其中左膝12例，右膝14例。按Schatzker分型，Ⅴ型16例，Ⅵ型10例;按AO分型，均属41C型。受伤至手术时间少于3周，平均9.4 d;所有病例均采用LISS治疗，其中选择性双侧固定4例(SchatzkerⅤ型1例，Ⅵ型3例)，占全部病例15%。神经血管损伤、开放性骨折病例不列入本研究。

　　1.2 手术方法

　　患者采用硬膜外麻醉或全麻。平卧位，大腿根部安放气囊止血带。常规使用膝枕，屈膝45°，采用膝前外侧切口(一般5～10 cm)，半月板下暴露关节面，通过“骨折窗”清理关节，恢复关节面解剖，必要时采用人工骨或自体骨植骨。干骺端骨折不作直接暴露，采用间接复位，外固定支架牵引复位临时固定。半月板撕裂者同期修补，交叉韧带止点撕脱者钢丝固定，韧带体部断裂者二期治疗。依术前计划存在胫骨近端内侧柱粉碎骨折、平台后内侧劈裂伴股骨髁后内侧移位倾向的病例采用改良双侧固定，沿胫骨平台内侧缘作后内侧切口(约5 cm)，暴露后内侧干骺端，牵引复位，骨折采用有限接触加压钢板(limited contact dynamic compression plate，LCDCP)固定。C臂机透视下确认关节面和力线复位良好后，行前外侧LISS固定。之前必要时可利用前外侧切口，行关节面软骨下骨由外向内拉力螺钉固定关节骨折块。LISS由前外侧切口插入，经胫骨前肌群下，贴胫骨前外侧骨膜至骨折远端，依靠外接定位手柄，近端经前外侧切口固定，远端做小切口经皮固定，如伴有胫骨结节骨折可通过穿皮空心螺钉由前向后予以固定。固定完成后常规行膝关节侧向应力试验，了解关节稳定性，术中透视了解骨折复位及力线情况，内外侧切口常规放置负压引流。

　　1.3 术后处理

　　术后常规使用弹力绷带1～2周，同时抬高患肢。术后3 d行术后早期关节持继被动活动(CPM)操练及股四头肌功能锻炼。

　　1.4 术后随访

　　摄X线片，测量术后即刻，术后1个月，术后3个月，术后6个月，术后1年胫骨平台内翻角(膝关节正位片上，胫骨平台切线与胫骨解剖轴的内侧夹角，TPA)和胫骨平台后倾角(膝关节侧位片上，胫骨平台切线与胫骨前侧皮质垂线的夹角，PA)的度数，评估胫骨力线和平台关节面的复位和维持情况[2，3]。术后1年时，测量膝关节屈伸活动范围，行HSS评分。术后负重活动参照随访X线片骨愈合情况，并在医生指导下进行。本研究中术后即刻X线片冠状位或矢状位，成角>5°或患肢与健肢对照，旋转>5°为胫骨力线不良;关节面移位≥2 mm为关节面复位不良，随访期间，与术后即刻比较，成角或旋转增加5°或关节面移位增大2 mm为骨折二期移位。

　　1.5 统计学分析

　　应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　患者受伤至手术的时间7～12 d，平均时间9.4 d;手术时间为90～130 min,平均105 min;植骨病例5例，均为磷酸三钙人工骨。本组26例患者全部获得随访，随访时间12～22个月，平均14.8个月;术后1年膝关节伸直0°～5°，平均2.7°;屈曲110°～134°，平均123.6°;术后1年HSS评分73～98分，平均89.4分。骨折愈合时间12～16周，平均13.5周;部分负重时间6～10周，平均8.4周;完全负重时间12～18周，平均15.2周。术后即刻(TPA 87.1°±1.5°;PA 87.1°±1.5°)和术后1年(TPA 86.5°±2.6°;PA 87.1°±4.0°)。TPA，PA度数差异无统计学意义(TPA：t=1.536，P=0.128;PA：t=-1.183，P=0.240)。术后即刻骨折复位良好，仅1例(4%)SchatzkerⅥ型病例(AO 41C型)呈3 mm关节面移位。术后1年无二期骨折移位病例。所有病例术后无切口皮肤坏死、深部感染、内固定松动断裂发生。

　　3 讨论

　　复杂胫骨平台骨折，因其骨折类型复杂，又常合并软组织严重损伤，既往手术治疗的并发症几率较高[4，5]。随着骨折治疗理念的更新，间接复位，生物学固定已成共识，微创钢板固定法(MIPO)应用后临床治疗效果令人鼓舞[6]，充分体现MIPO技术精髓的LISS，作为内固定支架，其具有良好的成角稳定性和轴向稳定性、理想的解剖构型和生物相容性且不依赖骨与内植物间紧密贴附产生摩擦力提供稳定性，因而可经皮和肌肉下植入，与骨膜保持微距，最大限度的保留了骨折周围软组织完整性及其血供[7]，简化了手术操作，通过间接复位，治疗复杂胫骨平台骨折，降低了手术并发症的机率，取得了满意效果。本组26例复杂胫骨平台骨折，在充分评估软组织手术耐受性的基础上，应用LISS治疗，无一出现深部感染、软组织坏死、内固定松动断裂及骨折不愈合等该类骨折手术治疗的常见并发症，充分验证了LISS的可靠性和生物力学优势。

　　既往生物力学测试，LISS与双钢板固定强度和内侧柱固定稳定性比较无显著性差异[8，9]，研究认为可以单侧使用LISS治疗复杂胫骨平台骨折，但Gosling等[2]研究发现单侧使用LISS治疗复杂胫骨平台骨折，术后骨折复位不良率达23%，二期骨折移位率达14%，其中78%为内翻畸形。其认为术后骨折不良复位与骨折类型和复位方法无关，主要由技术经验缺乏造成，而骨折二期移位率超出了生物力学测试的结果。在试验模型中，骨折周围软组织张力的模拟缺乏，骨折类型、负载模拟的单一，以及移位变化的观察限制等局限性，使内固定生物力学测试无法完全等同于临床验证[8，9]。生物力学测试表明胫骨平台双髁骨折模型中内髁最不稳定[10]，高能量损伤中，胫骨平台内髁常呈粉碎性，明显较生物力学测试中的模型复杂，临床上不稳定固定常导致内翻畸形。LISS设计虽为角稳定性，近端固定螺钉对内侧柱有支撑作用，但支撑固定强度仍弱于内侧支撑钢板，特别是内侧柱近端粉碎骨折情况下。Cole等[11]认为使用LISS治疗胫骨平台骨折时，额外的内侧柱固定很少需要，但内侧柱粉碎，特别是其近端受到明显累及时，辅助的内侧柱支撑固定是必要的。其次，LISS设计上无复位作用，而内侧支撑钢板的应用有助于骨折端的复位，良好的复位对增加内侧柱的稳定性至关重要。

　　通过上述分析，我们考虑二期骨折移位的原因主要是内侧柱复位不佳和内侧柱固定不稳定。因而我们认为有必要对LISS的使用加以改良，对复杂胫骨近端骨折中存在内侧柱粉碎骨折、平台后内侧劈裂伴股骨髁后内移位倾向的病例选择性使用双侧固定，增强骨折端固定的稳定性。结合先前的临床经验[6，12]，单纯从前方使用拉力螺钉很难牢固固定后内侧骨折块，从后内侧使用3.5系统LCDCP固定，不仅能达到稳定固定，也有效弥补了LISS使用经验欠缺所造成的不良复位，而且LCDCP较其它钢板而言，对骨折周围血供和生物学的影响更小。尽管如此，后内侧微创切口仍应局限于干骺端，尽少的剥离软组织。LCDCP固定应以不影响外侧LISS固定前题下完成，这需要术前缜密的计划和术中仔细的操作。本组26例中4例采用双侧固定，占15%，全部26例随访结果显示TPA与PA统计学无显著性差异，术后骨折复位良好，仅1例(4%)呈现关节面移位，无二期骨折移位病例。未见骨折不愈合和软组织并发症，膝关节功能良好，术后1年HSS评分，平均89.4分。

　　总之，LISS治疗复杂胫骨平台骨折，单侧应用，大部分病例可以达到满意的效果，而无需内侧额外固定，但针对特殊病例——胫骨近端内侧柱粉碎骨折、平台后内侧劈裂伴股骨髁后内移位倾向，选择性内侧辅助固定结合LISS治疗，既保留了LISS的优点又提高了复位质量和固定稳定性，可有效减少二期骨折移位、下肢力线改变所造成的并发症，应给予必要的关注。

　　【参考文献】

　　1 Stannard JP，Wilson TC，Volgas DA，et al.The less invasive stabilization system in the treatment of complex fractures of the tibial plateau: shortterm results.J Orthop Trauma，2004，18:552558.

　　2 Gosling T，Schandelmaier P，Muller M，et al.Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures.Clin Orthop Rel Res，2005，439:207214.

　　3 Luo CF.Reference axes for reconstruction of the knee.The Knee，2004，11:251257.

　　4 Young MJ，Barrack RL.Complications of internal fixation of tibial plateau fractures. Orthop Rev，1994，23:149154.

　　5 李增炎，王旭.复杂性胫骨平台骨折内固定术后疗效观察.河北医药，2008，30：7576.

　　6 罗从风，高洪，仲飙，等.微创钢板固定法治疗高能量胫骨平台骨折.中华创伤骨科杂志，2004，6：246249.

　　7 Egol KA，Kubiak EN，Fulkerson E，et al.Biomechanics of locked plates and screws. J Orthop Trauma，2004，18:488493.

　　8 Mueller KL，Karunaker MA，Frankenburg EP，et al.Bicondylar tibial plateau fractures: A biomechanical study.Clin Orthop Rel Res，2003，412:189195.

　　9 Gosling T，Schandelmaier P，Marti A，et al.Less invasive stabilization of complex tibial plateau fractures.A biomechanical evaluation of a unilateral locked screw plate and double plating.J Orthop Trauma，2004，18:546551.

　　10 Horwitz DS，Bachus KN，Craig MA，et al.A biomechanical analysis of internal fixation of complex tibial plateau fractures. J Orthop Trauma，1999，13:545549.

　　11 Cole PA，Zlowodzki M，Kregor PJ.Less invasive stabilization system (LISS) for fracture of the proximal tibia: Indications，Surgical Technique and Preliminary Results of the UMC Clinical Trial. Injury，2003，34:SA16SA29.

　　12 罗从风，陈云丰，高洪，等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折.中华骨科杂志，2004，24：326329.