寰枢椎前后路联合手术及术后前路伤口引流
发表时间：2012-09-12 浏览次数：505次
作者：彭宁宁,王力国,李书奎,陈汉文 作者单位：河北省沧州市中心医院骨一科
【关键词】 寰枢椎;气囊管;引流
手术治疗难复性寰枢椎脱位风险高，术后并发症令许多专家头痛 ，特别是伤口瘀血不能引流治疗难复性寰枢推脱位17例，以致伤口、椎管内脊髓感染，出现死亡或长期呼吸机维持生命。据文献报道，术后伤口感染率为31.8%～50.0%[1，2]，脑脊液及颅内感染率为1%～6%[3]。我科采用前后路引流治疗难复性寰枢椎脱位17例，无1例感染发生，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 17例中，男11例，女6例;年龄31～58岁，平均年龄43.5岁。其中先天颅底畸形9例，陈旧齿突骨折2例，齿突不连6例。均有不同程度的肢体运动障碍、感觉障碍;二便功能障碍7例。颈椎MRI示颈1、2水平脊髓受压，颈椎伸屈侧位片有颈1、2复位障碍，术中“C”型臂透视，复位不佳，早期前后路行二次手术5例，余12例均一期前后路手术。
1.2 手术方法及结果 难复性寰枢椎脱位或颅脊交界区畸形等常需经口咽前路减压和内固定[3]。全麻下牵引寰枢关节不能复位则需仰卧位，经气管切开置管，借助呼吸机。装上颅骨牵引弓，牵引重量6 kg。将手术床头高脚低30度。用碘伏消毒面部和口腔，开口器撑开口腔，稀释的碘伏液冲洗鼻咽腔，2根细硅胶导管经鼻孔引至咽部，将导管与软腭缝合固定后由鼻孔拉出固定，使软腭和悬雍垂背向鼻咽腔内翻转悬吊，咽后壁充分显露。做咽后壁正中纵切口，分开软组织，显露枢椎体的前面。横断前纵韧带、颈长肌、头长肌。将寰椎前弓的1/2咬除，用刮勺和椎板咬骨钳切断侧块关节内的粘连组织，并沿齿突两侧切断翼状韧带和齿突尖韧带，将齿突尖向前下撬拨，使寰枢关节充分复位。咬除骨性及软组织后留有一空腔，易积攒瘀血，术后易感染。因术后需置胃管约5 d鼻饲饮食，故从鼻腔置一小儿尿管，将气囊缝入伤口打气约1～2 ml，就可稳定保留引流管，达到引流的目的。
2 讨论
2.1 术前准备
2.1.1 口咽部及呼吸道准备：口咽部结构复杂，腔隙、沟缝易藏污垢，对术野净化不利。正常口腔内有草绿色链球菌、非致病萘瑟氏菌等致病菌和非致病菌，当机体抵抗力下降或局部损伤，血液循环不良时易引起疾病。因此，术前1周于餐前及睡前以朵贝氏液漱口，漱口液多停留于咽部，用抗生素眼药水滴鼻;指导张口锻炼，防止手术时长久撑开口腔导致下颌关节脱位及肌肉痉挛。入院嘱其戒烟，预防感冒，练习吹气球，并指导有效咳嗽。病房应通风，消毒水消毒、拖地，探视时带口罩。
2.1.2 应用有效抗生素：根据术前培养和药敏试验选择有效抗生素，术前1 h应用有效抗生素，以维持有效血药浓度。
2.2 术中准备 仔细消毒术野。口腔再次清洗和术野彻底消毒，先用0.5%碘伏棉球仔细擦洗口腔的各个腔隙勾缝，尤其是咽部附近的扁桃体隐窝、咽腭部及鼻咽部，洁净处理至纱球由黄变白，并用碘伏浸泡口腔，手术前吸净。术中保护对口唇黏膜的摩擦防破损。手术完毕我们采用伤口紧密缝合，随后将小儿尿管置入，将球囊置入伤口内，打气，至尿管不能拖出，这样既可使伤口内瘀血充分引流，减少伤口感染，另外因其置管与鼻饲管同时存在，不增加患者额外痛苦，引流减少后可以抽囊拔管。
2.3 术后预防感染
2.3.1 口腔切口感染：上颈椎经口入路手术最容易出现的术后并发症就是经口的医源性感染[4]。感染是经口咽入路手术的严重并发症。因此，术后精心的口腔护理尤为重要。避免切口被食物污染，保持口咽部洁净、干燥，术后6 h按时鼻饲流质饮食，及时去除口咽部分泌物，需注意吸引机负压不可过大以免损伤口腔黏膜;用0.9%氯化钠溶液40 ml加庆大霉素16万U口腔喷雾，1次/h，连用7 d，并观察切口有无水肿及脓性分泌物;行口腔护理，2次/d;按时、足量使用抗生素，注意药物配伍禁忌;测体温，3次/d，连续3 d，3 d内体温不超过38℃，说明切口无感染。本组患者5～7 d切口均愈合，拔除胃管，均能经口进流质饮食。
2.3.2 呼吸道感染：气管切开需维持至口腔切口愈合及咽喉部、气管黏膜水肿消失，因此，气管切开护理直接影响手术成败。需及时、耐心、细致吸痰，气管导管出口外盖“人工鼻”，湿化呼吸道，阻止灰尘及异物进入，防止呼吸道堵塞和感染;痰液粘稠时，使用氧气雾化吸入，雾化液中加沐舒坦，以溶解分泌物，促进黏液排除。
2.3.3 脑脊液漏：脑脊液漏引起的原因是术中损伤脑脊膜所致。脑脊液及颅内感染率1%～6%。注意口腔内分泌物性质，如果患者咳痰样动作频繁，口腔内水样液体流出较多，考虑脑脊液漏。可采取半坐位，尽可能不讲话。不咳嗽，一般1周后可愈合。腰穿置管引流，降低颅内压。增加营养补充，防治电解质紊乱，加大抗生素用药，预防蛛网膜下腔感染。
2.3.4 术后伤口引流：后路伤口引流应该少于50 ml拔除，前路伤口在以前均一期闭合伤口，致伤口瘀血;术后引流不能引出，造成感染机率大大增加，致手术失败，甚至引起椎管内感染，患者死亡。术后引流不畅为一个重要因素，本文采用小儿尿管进行引流，虽置入伤口处，但与胃管同时存在并不增加患者痛苦，置入及拔除均都方便，置入只需将气囊置入伤口，充气，就可以防止拔出。取出时，将囊内气体抽出，就可以将引流管拔除。本文对17例患者行前后路手术均未出现感染。
【参考文献】
1 水涛，李捷，高永中.经口咽入路治疗颅脊交界区腹侧病变.中华骨科杂志，1996，16：467469.
2 Keith H 主编.胡有谷，党耕町，唐天泗,主译.脊柱外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2000.203211.
3 Jones DC,Hayter JP,Vaughan ED,et al.Oropharyngeal morbility following transoral approaches to the upper cervical spine.Int J Maxillofac Surg,1998,27:295.
4 尹庆水，刘景发，夏虹，等.寰枢椎经口咽前路手术预防感染之经验.中华医院感染学杂志，2002，12：829830.
