关节腔内注射透明质酸钠治疗髋关节骨性关节炎对关节液氧自由基的影响

　　作者：张闻生,李保健,李庆富,张劼　　作者单位：山东省临清市，山东省聊城市第二人民医院骨一科

　　【摘要】 　　目的 探讨应用关节腔内注射透明质酸钠(sodium hyaluronate，SH)治疗髋关节骨性关节炎(osteoarthritis，OA)的临床疗效及对氧自由基(oxygen free radicals，OFR)的影响。方法 应用SH对32例髋OA患者行关节腔内注射，20 mg/次，1次/周，连续5周，检测治疗前及治疗3个月后抽取的关节液中一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)的含量。应用Harris评分比较治疗前后功能和症状改善情况。结果 随访3个月，治疗后关节液中NO、MDA含量较治疗前明显下降(P<0.01)，SOD含量升高(P<0.05)，Harris评分较治疗前明显升高(P<0.01)。结论 SH关节腔内注射治疗髋OA，可缓解临床症状，改善关节功能，其作用可能是通过降低关节液中OFR等炎性介质的水平而实现的。

　　【关键词】 髋关节骨性关节炎 透明质酸钠 氧自由基 治疗

　　髋关节骨性关节炎(osteoarthritis，OA)是骨科常见疾患，临床主要表现为疼痛、关节僵硬、功能障碍，严重影响患者的日常生活与工作，中、重度病例多行关节置换。对于应用透明质酸钠(sodium hyaluronate，SH)保守治疗髋OA临床报道较少，我院自2000年1月至2008年1月年，应用腔内注射SH治疗髋OA患者，效果满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组实验病例均来自2000年1月至2008年12月本院骨科门诊共32例髋OA患者，男12例，女20例;年龄40～65岁，平均年龄56岁;病程6个月～10年，平均2.5年;左髋OA 12例，右髋OA 16例，双髋OA 4例。纳入标准：参照美国风湿病学会1995年提出的诊断标准(临床+放射学标准)：(1)近1个月大多数时间有髋痛;(2)血沉(FSR)<20 mm/h;(3)X线片示骨赘形成;(4)X线片示髋关节间隙狭窄。满足(1)+(2)+(3)或(1)+(2)+(4)或(1)+(3)+(4)者可诊断髋OA。排除标准：(1)不符合OA诊断标准者;(2)并发症影响到关节者，如代谢性骨病、急性创伤等;(3)过敏体质及对多种药物过敏者;(4)合并心脑血管、肝肾造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者;(5)未按照治疗方案用药或中途中断治疗者。

　　1.2 方法

　　取髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带下方2 cm为穿刺点，于股动脉外侧垂直刺入[1]。穿刺成功后注入SH(山东正大福瑞达制药有限公司研制生产)注射液20 mg，1次/周，连续5次为1疗程。

　　1.3 标本采集与检测

　　于第1次穿刺时先抽取关节液1 ml，冷冻保存于低温(-20℃)环境，黄嘌呤酶法测定超氧化物歧化酶(SOD)活性，化学比色法测定一氧化氮(NO)活性，硫代巴比妥酸法检测丙二醛(MDA)含量，以此作为了解自由基的反应指标，注射后3个月再次抽取关节液检测自由基含量。所有病例均在给药后3个月复查。

　　1.4 疗效标准

　　评分方法采用髋关节Harris评分，内容包括疼痛、功能、畸形和关节活动4个方面。治疗前计分1次，疗程结束3个月后再计分1次。

　　1.5 统计学分析

　　应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 治疗前后关节液中NO、SOD、MDA含量比较

　　关节液自由基含量变化治疗后髋OA患者关节液中NO、MDA含量较治疗前明显下降(P<0.01)，SOD含量升高(P<0.05)。见表1。表1 治疗前后关节液中NO、SOD、MDA含量比较(略)注：与治疗前比较，*P<0.05，#P<0.01

　　2.2 治疗前后Harris评分比较

　　治疗前Harris评分为(64±7)分，治疗后(81±18)分，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。

　　3 讨论

　　3.1 氧自由基与OA

　　OFR是指含有氧、而且不成对电子位于氧原子上的FR。OFR约占人体总FR 95%以上[2]。正常情况下体内OFR的代谢保持动态平衡，并参与许多正常的生理反应。由于OFR化学性质活泼，半衰期极短，临床上直接检测OFR十分困难，通常以SOD的活性间接反映机体清除OFR的能力。MDA的含量反映脂质过氧化的程度，间接判断OFR的量[7]。OA患者关节内OFR含量增高明显[3]。过量的OFR抑制软骨细胞的增殖，引起软骨细胞的死亡;还抑制软骨基质蛋白多糖和胶原的合成，加速软骨基质的降解，导致软骨损伤，加速OA病情进展。抑制关节内自由基的产生或降低自由基的含量，可显著减轻OA关节软骨的退化[4]。

　　3.2 NO与OA

　　NO是一种多功能的生物信息分子。既有第一信使和神经递质的功能，又是效应分子，介导和调节多种生理和病理过程[5]。骨性关节炎时，滑膜产生炎症。炎性细胞分泌细胞激活因子。刺激诱导型NO合成酶(iNOS)的表达增加，导致产生了大量NO。造成NO浓度过高[6]。 NO通过以下途径参与炎性反应和关节损伤：(1)NO促进其他炎性介质的释放。如前列腺素E、炎性细胞因子等。(2)增强金属蛋白酶的活性，引起软骨基质降解。(3)直接引起软骨细胞凋亡。从而削弱了机体对软骨损伤的修复能力[7]。

　　3.3 SH治疗OA的机制

　　SH是关节滑液及软骨基质的主要组成成分，对维持关节功能起着重要作用：(1)抑制前列腺素E2的水平;(2)抑制炎性细胞的趋化性及移动;(3)抑制吞噬细胞的吞噬作用;(4)抑制氧自由基的产生[8]。OA关节滑液中SH的浓度、分子量和黏弹性均低于正常。软骨基质中透明质酸成分减少，变化程度与病情严重性成正相关[9]。补充外源性SH不仅可预防关节软骨的退行性改变，对已发生退行性改变的关节软骨也有修复和改善作用[10]。大量临床实践证明应用SH治疗膝OA，可有效减轻患者痛苦，提高生活质量，并可避免长期服用甾体或非甾体消炎镇痛药引起的毒副作用[11]。但对于髋OA应用SH治疗效果及对自由基的影响少有报道，我们的研究表明应用SH治疗髋OA效果明显，治疗后关节液中NO、MDA含量较治疗前明显下降(P<0.01)，SOD含量升高(P<0.05);患者症状改善明显，Harris评分升高(P<0.01)。我们分析其治疗OA的机制如下：(1)SH改善骨内与周围组织的微循环，减弱滑膜炎症，减少细胞激活因子产生从而减少对iNOS表达的刺激，抑制了NO的过度产生，从而避免了NO对关节软骨的损害，保护了关节软骨。(2)SH可减少关节内炎性细胞数量，抑制或减少与炎性反应有关的酶、自由基的释放、分泌及扩散，减少滑膜的通透性及关节内渗液。(3)外源性SH增加关节内SH含量，增加关节液的黏稠性和润滑性，抑制软骨破坏，加速软骨合成代谢稳定和修复关节软骨。(4)SH可稳定细胞膜，屏蔽膜感受器，钝化其对刺激的敏感性，从而减轻和缓解疼痛。应用SH治疗髋OA国内报道较少，我们采用腔内注射SH治疗髋OA显示了很好的效果，降低关节液中氧自由基和NO水平在SH治疗OA机制中扮演了重要的角色。

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