骨折不愈合24例治疗体会
发表时间：2012-09-10 浏览次数：434次
作者：彭宁宁,王力, 李书奎 作者单位：河北省沧州市中心医院骨一科
【关键词】 骨折 不愈合 内固定
随着近几年各种外伤事故的增多，骨折发生逐年增加，骨折不愈合的治疗一直是临床上一个十分棘手的难题，近几年我科采用骨槽镶嵌式植骨+骨折端周围颗粒植骨，外加坚强内固定，均取得良好效果。
1 临床资料
1.1 本组病例男16例，女7例;年龄17～58岁。19例均为术后骨折生长较慢，1年后拍片复查仍不愈合，3例为下地过早致内固定断裂，手法整复尺骨骨折不愈合1例。
1.2 手术方法 将骨折处沿原切口切开，暴露固定处，取出内固定，尽量不破坏骨膜。并将迫害骨膜处游离待用，将骨折端清理咬至正常骨质，用钻打通髓腔，将骨折端复位，选用坚强内固定，选用扩大的髓钉，近来采用liss板固定，得到坚强的稳定性，在两端骨不连处凿出3 cm×1.5 cm×1 cm的碟型骨槽，并将钻出的骨磨待植骨，取髂骨植入，冲洗后将骨磨植于周围，并取出一定松质骨植于骨折周围，缝合切口，术后制动。
1.3 术后处理 应用抗生素，患肢制动，伤口如有渗出，及时换药。
2 讨论
造成骨折不愈合的因素：(1)固定欠牢固：坚强内固定对骨折影响较大，微动可以促进愈合，但不稳定又使骨折本组因负重过早致钢板折弯畸形。其中股骨干中断骨折3例，带锁髓内钉2例，骨折处均为萎缩型，钢板内固定1例，骨折处呈肥大型。(2)骨痂生长缓慢，骨化延迟：外骨膜在骨折愈合过程中直接产生骨痂，是骨折愈合的基础，骨折附近软组织对维持外骨膜血运极为重要。骨折周围软组织损伤严重，骨缺损，骨膜剥离较多，半年后拍片复查骨痂形成仍不明显。(3)伤口感染：感染是造成骨不连的重要因素。开放性骨折患者术后发生感染，皮肤坏死，创口长期不愈，其主要原因为清创不够彻底，留有空腔，伤口张力缝合。(4)牵引或钢板螺钉固定不当，使骨折端分离。
有很多种手术或非手术措施可以选择，其创伤性或并发症的严重性差别很大，近几年电、电磁刺激、体外震动波[1-4]和超声波治疗的进步也促进了骨不连的治疗。外固定支架对治疗伴有畸形、感染、缺损的复杂骨不连是一种多功能又有效的方法。改良的内固定系统固定牢固，允许临近关节主动和被动活动。促进了肢体功能尽早恢复和骨质愈合。面对同等的治疗效果和风险，应选择最为简便和最容易的方法。一般选择治疗方法应该为下一步治疗留有余地。
治疗骨不连最常用的方法就是植骨，骨的来源多，有自体骨、异体骨、人工合成骨替代物等。我们在选择骨质时，选取髂骨植骨，根据骨折处缺损选择大小，一般选择3 cm×1.5 cm×1 cm 骨块进行镶嵌植骨，另在骨折端周围颗粒样植骨。内固定的优点在于能够矫正畸形和促进骨不连愈合。根据将要矫形的畸形程度、骨折间隙的大小、是否存在感染和骨折端的血供而选择不同的内固定方法。许多医生选择闭合扩髓带锁髓内钉治疗胫骨骨不连。应用动力型带锁髓内钉时，有时要切除部分腓骨，在负重条件下可以使骨折端紧密接触和提供坚强的内固定。闭合插钉不能破坏胫骨的血供，同时扩髓可在内骨面植骨能够刺激愈合。但固定时间长，有报道插钉外固定后再用髓钉固定，会增加感染几率，如原固定为髓钉固定，可以选用较大型号固定，或改用钢板骨膜外固定，尽量不破坏骨折处血运。
外科治疗陈旧性骨折延迟愈合和骨折不愈合仍然是目前主要的治疗方法。在对肱骨不愈合治疗中，更换髓钉同时扩髓使用直径大于2 mm的髓内钉固定骨折断端处获得100%治愈率。该方法既能减少创伤 ，又能避免由于单纯更换髓钉导致的髓腔过大和不稳定。目前认为传统的加压促进陈旧性骨折延迟愈合和骨折不愈合的愈合并不是必须的，只要消除了剪切力和扭转力后，使用压力和牵引都可以促进骨折愈合。目前治疗骨折不愈合方法多种多样，各种治疗方法还在进一步研究。
【参考文献】
1 Hannouche D,Petite H,Sedel L.Current trends in the enhancement of fracture healing.J Bone Joint Surg,2001,83:157164.
2 Thiel M.Application of shock waves in medicine.Clin Orthop Relat Res,2001,387:817.
3 Wang CJ,Huang HY ,Chen HH,et al.Effect of the shock wave theapy on acute fracture of the tibia:a study in a dog moddle .Clin Orthop,2001,387:112118.
4 Vogel J,Hopf C,Eysel P,et al.Application of extracorporeal shockwaves in the treatment of the pseudarthrosis of the lower extremity:preliminary results.Arch Orthop Trauma Surg,1997,116:480483.
