关节镜下经皮空心螺钉内固定治疗髌骨骨折46例

　　作者：白玉明,马世云,王怀良,刘颖　　作者单位：河北省沧州市中心医院骨二科(白玉明、马世云、王怀良);河北省沧州市人民医院手术室(刘颖)

　　【关键词】 髌骨骨折;关节镜;空心螺丝钉

　　髌骨骨折约占所有骨折的1%，传统的治疗方法有切开复位内固定和闭合复位外固定。本科2003年2月至2006年6月共收治髌骨骨折72例，关节镜监护下手术46例，取得满意效，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组46例中，男29例，女17例;年龄20～63岁，平均年龄34岁;左膝27例、右膝18例。全部为新鲜闭合性骨折，受伤时间<72 h。横断骨折41例;纵形骨折3例;撕脱骨折2例。受伤原因：交通伤28例，运动伤10例，跌倒摔伤8例。合损伤：半月板损伤10例，髁间棘骨折2例。病例选择标准：所有髌骨骨折骨折块均较大，能穿过2枚3.5～4.5 mm螺钉。

　　1.2 方法 硬膜外麻醉，仰卧位，气囊止血带。标准前内外侧入路置入关节镜，注入生理盐水，扩张关节囊，冲洗引流关节内积血或碎骨屑，探查内外侧半月板、交叉韧带、髁间嵴有无合并伤。如有半月板损伤，行修补或次全切除术;髁间嵴骨折给予钢丝固定。取出骨折块之间的血凝块、嵌顿于骨折块之间的软组织和碎小骨块，用刨刀和射频消融头刨削、消融清理损伤的滑膜，去除损伤剥离的软骨，并将损伤的软骨面打磨光整。C形臂X线机监视下，助手推挤断端复位，复位困难时用克氏针撬拨协助复位，复位后用大布巾钳协助临时固定，横行骨折纵向穿两枚克氏针，纵行骨折横向穿钉。镜下检查关节软骨复位情况，并做适当调整。在进钉处做0.5～1.0 cm小切口，用空心钻以克氏针为导针钻孔、测深、攻丝，依次拧入两枚空心螺钉。关节镜再次观察髌骨软骨面平整,螺丝钉未穿出髌骨软骨面。C形臂X机透视再次证明骨折复位好，内固定螺丝钉长短及位置合适。反复伸屈膝关节,屈膝>100°,骨折固定牢靠无移位，冲洗关节腔，结束手术。

　　术后膝关节伸直位弹力绷带加压包扎,主动行股四头肌功能锻炼, 3 d后开始用波动活动器(CPM)做膝关节屈伸活动训练, 2周拆线后扶拐下地行走。术后每月复查X线片,了解临床症状和骨折愈合情况。

　　2 结果

　　本组患者随访10～18个月，术后无感染，骨折6～10周临床愈合。疗效标准[1]：优39例，良5例，中2例，差0例，优良率为95.6%(44/46)。无关节不稳病例，无创伤性关节炎发生。

　　3 讨论

　　3.1 髌骨骨折治疗方法的选择 髌骨是人体内最大的籽骨，起到保护膝关节，增强股四头肌力，伸直膝关节最后10°～15°的滑动作用[1]。髌骨后面是完整的关节面，其内外侧分别与股骨内外髁前面形成髌股关节。髌骨骨折属于关节内骨折，在治疗时力求达到以下2点：(1)最大限度地恢复髌股关节面的平整,以降低后期创伤性关节炎的发生率;(2)进行牢固的内固定,有利于早期功能锻炼，避免发生关节粘连阻碍关节活动。传统的治疗方法有保守治疗和切开复位内固定。对于骨折移位小于2 mm的病例，可以采用石膏外固定保守治疗，其结果是推迟膝关节功能训练常会导致膝关节功能障碍，影响患者早期下地活动、早期参加工作。对于骨折移位大于2 mm的髌骨骨折，目前临床上常用的方法是切开复位张力带钢丝固定[2]。切开复位内固定切口长，损伤大，破坏皮肤与深筋膜间的血运，易导致术后皮肤坏死、感染、瘢痕挛缩，切口只能显露胫股关节，无法很好的检查半月板、交叉韧带,漏诊机会多，且手术时髌骨软骨面一侧无法直视复位，骨碎片处理困难，极易造成软骨面台阶、缺损，从而形成创伤性关节炎[3]。应用张力带钢丝固定治疗髌骨骨折，术后存在克氏针针尾触痛、钢丝断裂、克氏针滑出内固定失效等并发症，文献报道其发生率最高达60%[4，5]。近年来外科手术微创化成为一种趋势，关节镜监视下经皮空心钉内固定治疗髌骨骨折是一种较理想的微创治疗方法，是微创手术与拉力加压固定原理的有机结合，是微创外科技术在髌骨骨折治疗中的具体应用。Apple于1993年首次报道关节镜监护下空心螺丝钉固定治疗髌骨骨折，获得良好效果。Burvant等[6]进行生物力学测试，2枚螺丝钉固定髌骨能提供足够的稳定性。关节镜下经皮空心钉内固定治疗髌骨骨折具有以下优点：(1)利用关节镜对骨折处的直接观察,确保关节面平整，也可以应用探针等器械协助骨块的复位，清除嵌入的骨片和破碎软骨，有利于骨折的精确复位;(2)关节镜下能直接观察螺钉有无进入关节腔，以确保螺钉位置合适;(3)受伤时膝关节屈曲，股四头肌强力收缩造成髌骨骨折，同时可伴小腿的内旋或外旋，所以可伴发半月板、关节韧带损伤和髁间突骨折，并发症的发生率本组为26%，由于伤后膝关节肿胀、疼痛剧烈，患者不能很好的配合检查，正常的关节功能试验不能完成，医生很容易遗漏并存损伤的诊断，而经关节镜手术可以很好的弥补这一点;(4)2枚螺丝钉内固定提供了稳定的固定，经皮手术创伤小，软组织损伤降到最低程度，术后疤痕小，减少了患者的痛苦，这样患者术后可早期积极进行功能锻炼，有效防止关节粘连的发生，最大程度的恢复关节功能;(5)空心钉对髌骨周围软组织损伤小,通过精确测量选择合适长度的空心拉力钉,既避免钉头对钢丝的切割作用,又避免钉尾对周围韧带及软组织的刺激，从而避免了克氏针尾触痛的并发症。

　　3.2 手术适应证 髌骨骨折按王亦璁[3]分型分4型：(1)横断性骨折;(2)粉碎性骨折;(3)纵形骨折;(4)撕脱性骨折。对纵形骨折、横断骨折较易复位，均可在关节镜监护下手术，但是粉碎性骨折由于碎块过多，镜下很难复位，单纯2枚螺丝钉也不能达到固定效果。髌骨上、下极的骨折，如果撕脱的骨折块较小，镜下视野很难顾及，不可为了追求微创而勉强手术。术前应该仔细阅片确定手术方案，并根据术中情况灵活处理。本组41例术前阅片时均为单纯性横型骨折，但术中在关节镜下发现断端间往往有小的碎骨块存在，并不是严格意义上的单纯性骨折。分析原因：骨块较小，并且由于重叠的原因，阅片时难发现;部分为软骨碎块，线片不能显影。这些小的碎骨块一般不会引起大的骨缺损，应该一并清除，否则日后脱落于关节腔中形成游离体，可引起关节交锁、疼痛等症状[7]。

　　3.3 体会 髌骨处皮下脂肪较少，位置表浅容易触摸，伤后时间短，组织反应轻，肿胀不明显，复位容易，经皮穿钉亦不困难。如伤后时间太长，超过 12 h，膝部肿胀严重，关节腔内积血太多，组织反应重，不利于镜下手术操作和骨折复位，经皮穿钉亦难掌握适宜的位置。本组35例于伤后 6～8 h 内进行手术。11例伤后超过 24 h入院，入院时患膝高度肿胀，关节积血严重，先采用外固定患肢、脱水、预防感染、关节穿刺抽积血等治疗，3～5 d 后患膝局部肿胀明显减轻后再行镜下手术治疗，获得满意疗效。

　　手术成功的关键在于2枚定位克氏针的进针位置正确与否，可利用交叉韧带重建定位器确定克氏针的进、出准确位置。螺丝钉长度要合适，过长会引起股四头肌腱或髌韧带损伤，术后影响关节屈曲功能，螺丝钉过短固定不牢靠。采用直径为3.2的钻头钻孔，可以保留钻头，C形臂光机透视骨折复位及钻头位置满意，然后再退出钻头，攻丝、拧入螺丝钉。关节镜下观察螺丝钉是否穿透软骨面以及骨折复位情况。C形臂X线机透视骨折复位及内固定螺丝钉的情况，可再次证明骨折复位满意，并观察内固定螺丝钉的长短及位置是否合适。

　　髌骨骨折后，若两骨折块分离大，股四头肌腱扩张部撕裂也就严重，关节腔与皮下相通。在建立膝关节灌洗系统时，关节腔压力不能过高，防止液体进入皮下，软组织肿胀闭合复位困难，严重的可引起筋膜间隙综合征。

　　【参考文献】

　　1 陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等主编.实用骨科学.第1版.北京:人民军医出版社,1991.67968.

　　2 郑季南,王森林,洪庄南，等.髌骨骨折四种内固定治疗的疗效分析.骨与关节损伤杂志,2003,18:137.

　　3 王亦璁主编.创伤早期处理.第1版.北京:人民卫生出版社,1994.224.

　　4 周维江，徐印坎.张力带内固定治疗髌骨骨折的并发症.中华骨科杂志，1991,11:75.

　　5 侯筱魁.关节内损伤与关节镜技术的进展.中华创伤骨科杂志，2004，6:3033.

　　6 Burvant JG,Thonlas KA,Alexander R,et al.Evaluation of methods of interna lfixation of transverse patella fraetures: abiomeehaniealstudy.Journal of Othopaedic Trauma,1994,8:147153.

　　7 李晓东,王万春,王远菊.关节镜技术在髌骨骨折治疗中的应用.中国内镜杂志,2004,10:8081.