跟骨关节内骨折的新术式及疗效分析

　　作者：李西成,陈占法,焦振清,潘进社,吴希瑞 　　作者单位： 石家庄市，河北医科大学第三医院创伤急救中心

　　【摘要】 目的 探讨切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的新方法及临床疗效。方法 我中心利用微创技术，跟骨外侧小切口，用自行研制的跟骨解剖钢板及螺栓内固定治疗跟骨关节内骨折共150例183侧，单侧117例，双侧33例。术前根据跟骨X线片及CT扫描结果进行分型，其中Sander’sⅡ型62侧，Ⅲ型87侧，Ⅳ型34侧。结果 术后X线片显示跟骨高度、宽度、长度、以及Bhler’s角和Gissane’s角均已恢复，无1例切口感染。术后获8～28个月(平均16.3个月)随访。根据美国足踝外科协会跟骨骨折的评分标准：其中优86侧(47.543%)，良81侧(43.72%)，可16侧(8.74%)，优良率为91.3%。结论 微创小切口跟骨解剖钢板螺栓内固定治疗跟骨关节内骨折可获得满意的临床疗效。

　　【关键词】 跟骨;关节内骨折;微创;切开复位;螺栓;内固定

　　Analysis of effect of new procedure on intraarticular fracture of calcaneus LI Xicheng,CHEN Zhanfa, JIAO Zhenqing, et al. The Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,China

　　【Abstract】 Objective To investigate the effect of surgical operation on intraarticular fracture of calcaneus by new method. Methods Between August 2004 and February 2007, 183 feet in150 patients with calcaneal fracture were treated differently based on the results of Xray and coronal CT scan performed before and after the treatment. The small incision(23 cm) was made at lateral of calcaneus by microinvasive technique,and selfmade calcaneal anatomical plate and screw were used. Based on the results of Xray and coronal CT scan and according to Sanders classification system，there were 62 cases of type Ⅱ, 87 cases of type Ⅲ and 34 cases of type Ⅳ. Results The internal fixation with the calcaneal anatomical plate almost restored the height,length,width, angle of Bhler’s and Gissane’s of the calcaneus for the 150 patients. None of infection of incision occurred. The results were validated by using Maryland Foot Score. 183 cases of fractures were followed up for 6～36 months (mean 18.3 months) after treatment. Excellent results were noted in 86(47.54%)cases of fractures，good in 81 cases (43.72%)，and fair in 16 cases(8.74%).Conclusion The open reduction with microinvasive and internal fixation with selfmade calcaneal anatomical plate and screw is one of the best ways in the treatment of fracture of calcaneus.

　　【Key words】 calcaneus; intraarticular fractures; microinvasive; open reduction; screw; internalfixation

　　2004年8月至2007年1月，我们采用微创小切口切开复位和跟骨解剖钢板螺栓内固定方法治疗了150例183侧跟骨关节内骨折，获得满意疗效，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 150例中，男104例，女46例;年龄13～61岁，平均年龄37.6岁。其中单侧跟骨关节内骨折117例，双侧33例。骨折分型：按Sanders分型[1]Ⅱ型62侧，Ⅲ型87侧，Ⅳ型34侧。Bhler’s角10°～20° 56足;-5°～10° 127足。高处坠落伤98例，车祸伤34例，其他18例;合并腰椎压缩骨折35例，其它部位骨折31例。本组患者均为闭合性骨折，受伤至手术时间3～18 d，平均8.5 d。

　　1.2 术前准备 手术前常规摄患足的X线片，包括跟骨侧位、轴位;螺旋CT水平位、矢状位及冠状位，以了解跟骨骨折的粉碎程度、涉及关节面的大小及移位程度、跟骨高度的丢失、长度的短缩和横向的增宽等情况。根据冠状位CT扫描所显示最大后关节面的骨折情况进行Sanders分型。患肢抬高制动、应用冰袋冷敷和消肿药物，跟骨外侧皮肤出现皱褶并部分恢复弹性时手术治疗，以免手术后切口的张力大而影响其延迟愈合。

　　1.3 手术方法 采用硬膜外麻醉或腰麻，患者取侧卧位(单侧)或俯卧位(双侧)，应用气囊止血带。首先根据CT片测量判断骨折块的数量和位置，于跟骨结节相当于跟腱附着处的部位，用直径3.5或4.0 mm带有刻度的斯氏针2～3枚沿跟骨纵轴向前下，达后关节面下骨折块方向，复位前进针深度不超过骨折线，复位时在C臂X线机透视监测下，在踝关节跖屈，跟腱松驰的状态下，一手扶足背，一手握住斯氏针，C型臂X线机Broden位观察后关节面恢复情况。用力撬拨复位距下关节面、Bhler’s角和Gissane’s角，跟骨的长度和高度。于跟骨外侧后部与跟腱平行纵行切开皮肤全层直达骨膜，长约2.5 cm。用骨膜剥离器全层剥离跟骨外侧软组织并加以保护，同时按压骨折块，形成一紧贴跟骨的隧道，将自行设计的跟骨解剖形钢板沿隧道插入，透视下位置准确，用3～4枚自行研制的易断螺栓固定，以恢复跟骨的宽度。进行螺栓固定时，有1枚螺栓用自行设计的描准器自跟骨外侧壁经后关节面下方斜向内上方固定至载距突，另两枚固定在跟骨丘部和跟骨结节，避开神经血管和肌腱。 切口用垂直褥氏缝合，创口加压包扎。

　　1.4 术后处理 应用抗生素预防感染。术后抬高患肢，以利于消除肿胀。术后24 h开始脚趾被动活动;48 h开始足趾和踝的主动和被动活动，活动以屈伸活动为主并逐渐加强，但不宜过早作足的内外翻活动。一般2周后拆线，并加强足的被动及主动内外翻的功能锻炼。术后3个月拍X光片骨折愈合后取出钢板，拆线后开始负重活动。

　　1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　观察指标 术前、术后侧位和轴位X线片检查骨折复位情况，观察跟距高度、跟骨长度、Bhler’s角和Gissane’s角的恢复情况;采用Maryland足部评分系统[2]评价术后功能恢复情况。随访时间8～28个月，平均 16.3个月。本组183侧中，优86侧(47.53%)，良81侧(43.72%)，可16侧(8.74%)，优良率为91.3%。无切口感染，见表1、2。 表1 跟骨骨折手术前、后跟骨测量数据 表2 183侧跟骨骨折术后Maryland足部评分侧

　　3 讨论

　　跟骨骨折是足部常见损伤，其中累及距下关节的骨折约占所有跟骨骨折的70%[2，3]，以青壮年最多，治疗难度大，尽管很多学者一直探索跟骨骨折的治疗，很多方法疗效均不理想，临床效果报道不一[4，5]。跟骨骨折的治疗关键是最大限度恢复跟骨解剖形态包括高度、宽度和关节面平整。跟骨外侧“L”形切口分三部分。远侧臂自第5跖骨基底开始，向后沿足跟厚而坚实的皮肤上缘。近侧臂在足跟上方从小腿下端后正中线开始纵行向下，在足跟内侧与远侧臂切口相交，两者交角约成100°。切口部位皮肤软组织血循环较差，术后易引起创口边缘皮肤坏死或继发感染，导致创口不愈合[6]。

　　当切口水平段位置偏上时，很容易损伤跟外侧血管及皮神经，造成跟外侧皮肤血供减少及神经营养障碍，使得局部抗感染能力及切口愈合能力下降。另一方面切口位置偏高，在放置和固定钢板时，跟外侧皮肤必须潜行剥离，并用力向下牵拉，才能暴露跟骨结节外侧。用力过大或牵拉时间过长，易造成皮肤挫伤，甚至坏死，导致切口愈合困难或不愈合，而发生感染[7]。有报道浅表感染发生率为10%～27%，深部感染为1.3%～2.5%[8-10]。另外神经损伤也多发生，且多为医源性损伤，可能是手术入路或术中操作未注意保护所致。文献报道神经损伤率也较高，内侧入路易发生胫神经损伤[7]，外侧入路易发生腓肠神经损伤[11，12]。为减少跟骨骨折术后的并发症，术中要保护皮肤及皮下组织，暴露跟骨时，皮肤及皮下软组织应连同骨膜做全层剥离，减少对组织的手术创伤[13]。因此我们对跟骨关节内骨折的手术方式进行了改进，并收到了较好的效果。

　　3.1 手术入路的改进 以往的切口是：在外踝后缘与跟腱间的中线，自外踝尖近端2 cm处起向远端延伸，达足背与跖底皮肤交界处，沿皮肤交界向前，呈“L”形切口。切口裂开、切缘坏死和感染的发生率较高。我们采取的是跟骨外侧后部与跟腱平行的纵行切口，长度只有2.5 cm，行骨膜下剥离，将自行设计的解剖型钢板自小切口插入，再切2个0.5 cm的小切口将螺栓拧入，跟骨内侧切3个0.5 cm的小切口，将螺帽拧上，只需缝合1针，损伤小，愈合快，一般14 d拆线，无1例伤口裂开、皮缘坏死和感染。

　　3.2 自制钢板的设计应用 其形状和大小是根据我们测量了40例跟骨标本的实际测量和螺旋CT三维成像测量的数据而研制的。具有以下特点：(1)钢板形状与跟骨外侧面形状类似，不需过多折弯塑形即能与跟骨贴合，故可适用于任何类型的跟骨骨折，尤其是粉碎性骨折、距下关节面塌陷的患者。(2)体积小，厚度仅1.8 mm。(3)多孔可多方向固定螺栓，便于术中调整螺钉方向。(4)固定呈整体结构，由前、后、上部同时固定。(5)可早期功能锻炼，避免踩关节、距下关节僵硬等并发症的发生。(6)应力遮挡小，术后局部无不适感。(7)骨折愈合后取钢板时采用原小切口即可顺利取出。

　　3.3 易断螺栓的设计应用 自切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折以来，都是应用螺丝钉固定，且用10枚左右，这使本来就疏松的跟骨更加疏松，骨折愈合后取出钢板时，本来已经愈合的跟骨和蜂窝一样，大大降低了骨质的强度，使患者难以早期下地负重活动。我们采用自行研制的易断螺栓固定，内侧的螺帽增大了接触面积，因此只需3～4枚螺栓即可使破碎的内侧壁加压恢复跟骨的宽度，从而避免了跟骨横径的增宽及跟腓间距变窄引起跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌压所导致的疼痛，有利于早期功能锻炼，减少远期跟痛的发生。

　　【参考文献】

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