跟骨骨折应用AO跟骨钢板治疗及自体植骨治疗68例体会
发表时间：2012-09-05 浏览次数：441次
作者：刘振英 作者单位：河北省藁城市中西医结合医院外二科
【关键词】 骨折;自体植骨;AO跟骨钢板
跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，大多涉及距下关节[1]。由于跟骨的解剖结构特殊、复杂，故治疗效果一直不甚理想，常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症而严重影响患足功能。CT影像技术和手术治疗技术的发展，提高了跟骨骨折的疗效。我院2005年6月至2008年6月，对跟骨骨折68例患者进行了AO跟骨钢板内固定治疗，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 68例中，男48例，女20例;年龄19～56岁，平均年龄33.5岁。其中坠落伤43例，车祸伤10例，其他伤15例。所有患者术前均行双侧跟骨的侧位、轴位和患侧的Broden位X线摄片，以及行水平面和额状面CT扫描。骨折分型：按Sanders分型Ⅲ型46侧，Ⅳ型22侧。所有患者均采用手术治疗。
1.2 手术方法 患者俯卧位，大腿上段气囊带止血，采用 改良延长的跟骨外侧“L”型切口，全层切开皮肤皮下组织，贴跟骨表面锐性向两侧剥离，注意保护腓肠皮神经、腓骨长短肌腱。于距骨前缘、距骨后缘和骰骨分别打入3枚克氏针，以帮助暴露整个跟骨外侧壁、距下后关节面、跟骰关节。掀开跟骨外侧壁骨折块，显露后关节面，以CT扫描作为指导，观察关节面的骨折情况。于跟骨结节处打入斯氏针，向跖部牵引撬拨复位;同时，以距骨下关节面作为骨折块复位的模板，直视下将移位的关节内骨折块正确复位，并结合C臂X线透视纠正Bhler角和Gissane角。将向外膨出的外侧壁向内挤压复位以纠正跟骨宽度及外翻成角，必要时可于跟骨内侧小切口直接复位。距下关节面完整后，取自体髂骨植骨填充关节面下空腔，以预防关节面塌陷。AO跟骨钢板适当塑型后内固定。其中1枚螺钉约于内上25度方向固定载距突，注意螺钉长度不突破跟骨内侧壁。切口皮片引流，术后石膏固定，常规消肿抗炎治疗。术后5～6周拆除石膏，不负重关节功能锻炼。根据骨折愈合情况，10～14周下地负重练习。
2 结果
本组患者随访6～36个月，平均18.5个月。根据Maryland足部评分标准评价[2]，优44足，良11足，中7足，差6足，总优良率为80.9%(55/68)。X线评价:所有患者手术前后均摄跟骨侧、轴位X线片，骨折平均愈合时间为2个月。Bhler角术前平均为11.8度，术后为32.5度;Gissane角术前平均为110.4度，术后平均为132.8度。
3 讨论
3.1 治疗方法 Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折累及关节面，治疗方法众多，疗效不一，普遍较差[3]。非手术治疗包括牵引手法复位、闭合撬拨复位石膏外固定等方法，不易达到解剖复位，且不能维持复位效果，易出现足跟增宽、高度丢失、关节面错位等情况，常并发距下关节活动减少，距下关节炎及跟骰关节炎等。亦有学者主张伤后一期行距下关节融合术[4]，但经3年以上随访发现，此类手术后遗症更多，包括足跟疼痛、前足萎缩、行走跛行等。切开复位内固定常能够获得良好的复位和固定，较好地恢复跟骨的正常形态和生物力学特性，临床疗效评估优良率往往高于保守治疗。大量临床研究显示，切开复位内固定手术的优良率在75%以上。李林等[5]报告Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折内固定治疗者总体优良率达到82.8%。本组病例手术优良率为80.9%，与其基本相同。此外，手术治疗可以尽可能恢复跟骨外形、足弓，若需二期关节融合，良好的跟骨外形也可为关节融合提供基本的形态学保障。
3.2 内固定物的选择 AO跟骨钢板材料为钛合金，生物相容性佳，符合骨的弹性模量，利于骨折愈合，便于塑形，使钢板与跟骨的结合更贴切，更好地实现了钢板的支撑作用。多翼形设计便于螺钉的多方向固定，特别是对内上方稳定完整的载距突和后方跟骨丘部的坚强固定。钢板长度为60～70 mm，符合大部分国人的跟骨长度。钢板厚度较薄，减少了切口缝合的张力，减少了切口愈合困难甚至切口感染的机会。
3.3 植骨 跟骨主要由松质骨构成，垂直暴力为跟骨骨折的最常见原因。Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折时，跟骨后关节面外侧的移位部分常被压入中央三角。当跟骨后关节面和总体形态恢复后，在后关节面的前部深面常出现骨质的缺损。本组病例术中探查也证实了这一点。高堂成等[6]对这些骨缺损进行植骨处理。但Letorunel等[7]认为不需要植骨，因为骨缺损的部位在正常情况下就是骨质疏松的部位，植骨反而可能妨碍关节面的良好复位，且存在植骨并发症的危险。我们认为，对Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，应常规予以植骨，理由如下:跟骨骨折后其压力骨小梁断裂，已不能为关节软骨面提供正常的支撑。骨折块复位后，仅仅依靠螺钉的支撑作用是不牢固的，仍会发生复位后关节面的塌陷，而植骨对关节面有较强的支撑作用。此外，植骨还可以填补骨缺损造成的空腔，防止血肿形成，降低感染的发生率。本组病例复位后均以自体髂骨植骨处理，随访未发现关节面塌陷、复位丢失、螺钉固定不良等现象。
3.4 手术技巧 切口愈合是影响跟骨骨折手术效果的重要因素。根据我们的经验，通过以下手术技巧可降低切口感染或皮肤坏死的发生率:(1)掌握手术时机，在肿胀高峰期前急诊手术。(2)采用外侧“L”形切口，遵循无创原则，紧贴跟骨表面用刀片锐性向两侧剥离，禁止使用电刀暴露，以免术后组织溶解致内固定物外露。克氏针作“不接触”牵拉，防止皮肤牵拉伤。(3)AO跟骨钢板适当塑型，紧贴骨面，不能翘起。(4)引流皮片置于切口转角近端，因为转角处皮肤血供最差，愈合最困难。抬高患肢后转角近端为低位处，利于切口积血引流。(5)术后石膏固定，减少切口处张力;注意加压包扎和及时更换敷料，保持切口清洁干燥。
【参考文献】
1 冯建书，郑伟，张乐明，等.跟骨关节内骨折的手术治疗.河北医药，2007，29：606607.
2 Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification.Clin Orthop Relat Res，1993，30:8795.
3 陆晴友，王秋根，张秋林，等.波及距下关节的跟骨骨折的治疗.中华创伤骨科杂志，2004，6:141144.
4 潘骏，周之德，王宇仁，等.有移位跟骨关节内骨折的手术治疗.中国骨伤，2003，16:1011.
5 李林，戴世友，李成福，等.AO跟骨钢板在Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的临床应用.中华创伤骨科杂志，2005，7:4851.
6 高堂成，张春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析.中华骨科杂志，2005，25:4145.
7 Letournel E.Open treatment of actue calcaneal fracture.Clin Orthop Relat Res，1993，290：6067.
