525例人工全髋关节置换术的中长期疗效评价

　　作者：黄亚生,温琦　　作者单位：山西省中西医结合医院，山西 太原

　　【摘要】目的：探讨人工髋关节置换的经验及临床疗效。方法：对1992年1月—2006年12月进行的人工全髋关节置换术(THA)525 例558髋的临床资料进行回顾性分析。共390 例398髋获得中长期随访，随访率71.3%，采用Harris评分对髋关节疼痛、功能和活动度进行临床评估，均行临床体格检查和双髋关节正位及患髋关节侧位X线检查。结果：术后末次随访时优良率89.6%，感染率1.3%，无菌松动率8.5%。术后患者的运动能力有明显的提高。结论：手术前精确测量与评估是手术取得成功的关键;初次THA使用非骨水泥型假体，能为初次全髋关节置换提供良好的持久固定，可以获得更高的中长期假体生存率。

　　【关键词】 人工;髋关节;疗效评价

　　人工全髋关节置换术(THA)是大多数终末期髋关节疾病患者的选择，可以有效缓解疼痛，恢复关节的运动功能，改善患者的生活质量，短期疗效与长期疗效均比较满意，是当前最成功的外科治疗手段之一[1]。随着医疗水平的提高和全民经济条件的改　善，接受THA的患者年龄日益年轻化，非骨水泥型假体逐渐成为临床上最常用的全髋关节假体。对全髋关节假体而言，取得远期疗效的关键在于假体相对于骨床保持长期有效的稳定性。具体到非骨水泥型假体，其关键在于良好的骨长入所提供的假体-骨之间的稳定性。假体的几何形态和表面的处理工艺是影响骨长入的主要因素。我院在1992年1月—2006年12月进行THA 525 例(558髋)，本研究对525 例(558髋)THA进行回顾性中长期随访观察，探讨其临床应用疗效和影像学结果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择1992年1月—2006年12月进行THA患者525 例558髋，男368 例389髋，女157 例169髋;手术时年龄42～81 岁。全部患者中骨水泥股骨假体柄151髋，非骨水泥型股骨假体柄407髋;骨水泥型髋臼86髋，非骨水泥型髋臼472髋;460髋使用金属-聚乙烯关节界面，65髋使用　　陶瓷-聚乙烯关节界面，33髋使用陶瓷-陶瓷关节界面。股骨头假体直径为28 mm标准头。术前诊断：股骨头缺血坏死290 例309髋，髋臼发育不良继发骨关节炎103 例107髋，强直性　脊柱炎65 例75髋，股骨颈骨折63 例63髋，类风湿关节炎4 例4髋。本研究样本均为初次置　换，不包括髋关节翻修病例，并且本组患者出现假体感染或无菌松动需进行翻修手术即为随访终点，进入另一组研究。

　　1.2 方法

　　1.2.1 手术方法

　　目前常用的髋关节置换手术入路很多，手术医生一般根据患者具体情况和自己的操作习惯进行选择。我们用健侧卧位前外侧Watson-Jones入路，从阔筋膜张肌和臀中肌间隙进入关节，该入路的优点是髋臼显露极佳，降低了后脱位的发生率。由于患者均为侧卧位，必须确定骨盆固定于真正的侧位，术中骨盆任何方向的旋转都将增加准确安放髋臼假体的难度。髋臼侧假体安放位置均为倾斜角40°～50°，前倾角10°～20°，不必过大，因为后脱位发生的危险较低。骨水泥型股骨假体柄早期(1992年—1999年)采用第2代骨水泥技术固定，2000年开始均应用第3代骨水泥技术固定。非骨水泥型股骨柄的置入均符合压配合原则，最大的髓腔锉应充满干骺端，很少保留该处的松质骨。常规放置引流。

　　1.2.2 术后处理

　　术后常规进行预防感染和抗凝治疗;部分患者术后两周内连续服用消炎痛每次25 mg，每天3次，以预防异位骨化。常规康复训练：术后患肢保持外展30°旋转中立位，术后第1天开始股四头肌锻炼，术后24～48 h开始髋关节屈伸及外展功能锻炼，并扶拐下地活动，患肢部分负重;非骨水泥型假体术后6，12周复查X线片，证实假体有良好骨长入后开始弃拐行走，完全负重。

　　1.2.3 评估方法

　　采用Harris评分对髋关节疼痛、功能和活动度进行临床评估：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。使用配对t检验比较末次随访Harris评分和术前Harris评分、术后早期(平均1年)Harris评分的差异。大腿痛采用10分制疼痛视觉模拟评分(VAS)评定：正常(0分)，剧烈运动后无疼痛;轻度(1～3分)，疼痛仅在剧烈活动后出现;中度(4～6分)，日常活动时即感觉疼痛;重度(7～10分)，休息时也感觉疼痛[2]。所有患者随访时均行临床体格检查和双髋关节正位及患髋关节侧位X线检查，对假体的稳定性、异位骨化、骨溶解、假体磨损、假体周围透光线、假体移位、假体内外翻等影像学表现进行评估。正位X线片使用Gruen等[3]的分区方法对上述指标进行记录。所有随访工作均由未参与手术的医生完成，采用统计学方法估计测量者主观误差和该测量的可重复性。

　　2 结 果

　　2.1 临床结果

　　共390 例398髋获得中长期随访，随访率为71.3%。随访中患者出现假体松动或感染的患者即纳入另一组研究，本组随访结束。随访时间为5～17年。失访原因主要为联系方式变更或缺失。70髋为骨水泥型假体，328髋为非骨水泥型假体;321髋为金属-聚乙烯关节界面，50　　髋使用陶瓷-聚乙烯关节界面，27髋使用陶瓷-陶瓷关节界面。术前诊断：股骨头缺血坏死201 例202髋，髋臼发育不良继发骨关节炎82 例85髋，强直性脊柱炎49 例56髋，股骨颈骨　　折56 例53髋，类风湿关节炎2 例2髋。末次随访时结果：术前Harris评分15～40分，平均(28.1±5.9)分;术后早期(平均1年)85～99分，平均(93.5±5.1)分，优良率100%;末次随访时51～96分，平均(90.3±8.9)分，优良率89.6%。我们注意到，患者年龄越大，日常活动量越少，评分越低。随着年龄的增加，髋关节的功能变得相对不那么重要，但由于患者身体状况衰退，Harris髋关节评分也会降低。总体上，术后患者的运动能力有明显的提高，特别是穿袜子、剪指甲以及爬楼梯和使用公共交通工具的能力均有显著提高。390 例398髋中，18髋在末次随访的有大腿根部疼痛症状，其中11 例不影响功能活动，发生频率低;7髋为频繁发生的明显疼痛，需服用非甾体抗炎镇痛药物。5髋发生术后远期假体感染，需进行假体取出旷置翻修再置换手术，感染率1.3%;34髋(25髋为骨水泥型假体，9髋为非骨水泥型假体)发生假体无菌性松动，33髋发生在股骨假体侧，1髋发生在髋臼假体侧，需进行假体再次置换手术，无菌松动率8.5%。

　　2.2 影像学结果

　　在发生感染和无菌松动患者中，系列影像学检查发现假体周围发生进行性的放射透亮线时，可诊断松动;当很短时间内出现累及关节假体整个长度范围的放射透亮线时，常提示感染的存在。本组5髋感染、34髋假体无菌性松动，X线表现与上述相符。在未发生松动和感染的患者中，均有优良的假体—骨整合表现或在柄与骨内膜之间出现多处“点焊”样骨长入表现;11 例出现髋臼周围异位骨化，其中7 例为强直性脊柱炎患者，4 例为陈旧性股骨颈骨折患者;股骨柄假体下沉(大转子尖到假体柄外侧肩部的距离无变化)15髋;股骨柄出现内翻、外翻位置异常各6髋;无远端骨溶解病例。13 例假体柄远端有骨质硬化。42 例有假体周围间断透光线，但与早期随访X线片比较无变化。通过测量髋臼杯下缘与同侧泪滴下缘，确定假体在垂直方向的移位;通过测量髂坐线与髋臼杯中心之间的距离，确定水平方向的移位。应用聚乙烯骨水泥髋臼和髋臼聚乙烯内衬的患者均出现不同程度磨损，采用的测量方法是：在X线片上测量股骨头中心到髋臼上缘的距离，通过多张X线片上的测量差异，粗略计算聚乙烯内衬的磨损程度，以X线片的放大率加以校正。考虑到聚乙烯磨损这种改变将进一步发展，这部分无症状患者会在不久的将来接受翻修手术。

　　3 讨 论

　　THA是最为成熟和有效的骨科手术之一，每年约有数百万的患者接受THA，缓解关节疼痛，改善关节功能。研究表明，THA具有非常良好的长期存活率。我们的经验是术前精确测量与评估是手术取得成功的关键。我们对多数患者术前均应用髋臼和股骨假体模板来确定髋关节旋转中心、股骨偏置距、假体颈长度和假体型号。持续进展的假体周围透光线是假体可能出现松动的X线征象之一，但这一标准多用于判断骨水泥型假体的松动情况[3]。本组病例中出现的透光线均在非骨水泥型假体中，表现与术后早期比较无明显变化，宽度在1～2 mm之间，周围无骨皮质变厚，没有假体松动的临床表现，有可能是稳定的纤维长入固定，需进一步长期随访。尽管随着外科技术的发展和假体设计、材料的改进与完善，假体的存活率已得到有效提高，但假体周围骨溶解和无菌松动仍是威胁假体存活的主要并发症，并造成翻修手术的困难，因此定期的影像学随访在监测假体的松动方面起着重要作用[4]。对于非骨水泥型假体，“点焊”的出现是骨长入该部位的确切证据，说明由假体承载的体重优先由这些部位传导至骨，局部应力增加导致新骨生长。但并不是所有假体都能见到“点焊”现象，在影像学上在应发生骨长入的部位无透亮线出现并且假体稳定时即可认为骨长入固定。感染作为THA后最具威胁性的并发症之一，不仅给患者带来躯体病痛及精神和物质的巨大压力，也给医生寻求有效的治疗方法增加了困难。本组远期感染的5 例中，3 例为强直性脊柱炎，1 例为类风湿关节炎，1 例为股骨头缺血坏死，说明患者自身免疫力低下是造成感染的重要诱因。术后提高患者免疫力、对原有疾病的治疗即对易感因素的控制在预防感染发生中显得尤其重要。采用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥固定股骨柄和髋臼假体，并非基于骨水泥是一种黏合剂的理论，而是在于骨水泥可以与骨组织紧密嵌合的原理。很多文献报道显示骨水泥固定可以提供长期牢固的假体固定。手术时仔细准备骨水泥并小心植入，避免股骨柄假体内翻位植入髓腔，防止骨水泥环出现间隙，是取得临床长期成功的关键。本组发生无菌松动的骨水泥型假体多为采用第2代骨水泥技术固定，也证实了上面看法。同骨水泥固定方式不同，非骨水泥固定是一种真正的生物固定，通过金属假体表面的涂层诱导骨组织的长入和生长。皮质骨的确可以长入金属假体表面的孔隙中形成一个坚硬牢固的界面，这说明要获得成功的非骨水泥固定，假体必须植入到与皮质骨相接触位置，而非与松质骨接触。非骨水泥型股骨假体有两种基本几何形状：直柄型和解剖型。解剖型假体与股骨髓腔的几何形态相对应，可以获得良好的紧密压配，有利于假体获得轴向和旋转稳定性，有利于假体和骨之间的应力传导，促进骨长入。本组18 例出现大腿根部疼痛症状，在随访侧位X线片中发现假体远端不同程度顶压股骨髓腔前方皮质，导致骨皮质硬化。排除感染、腰椎疾病等非假体因素，这18 例大腿根部疼痛症状应该是由局部应力增加造成。34髋(25髋为骨水泥型假体，9髋为非骨水泥型假体)发生假体无菌性松动，33髋发生在股骨假体侧，1髋发生在髋臼假体侧，无菌松动率8.5%，说明非骨水泥型假体在减少无菌松动发生方面比骨水泥型假体更具有优势。非骨水泥型假体表面有微孔或羟基磷灰石涂层，结合假体的解剖外形，能紧密嵌入髓腔，通过骨组织长入假体表面达到有效固定。同时可避免术中骨水泥的并发症，翻修手术时可避免骨质过多丢失，假体容易取出。我们主张初次THA使用非骨水泥型假体，能为初次THA提供良好的持久固定，可以获得更高的中长期假体生存率。

　　【参考文献】

　　[1]Tanaka R，Shigemastu M，Motooka T，et al.Factors influencing the improvement of gait ability after total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2010，25(6)：982-985.

　　[2]Petersilge W J，D Lima D D，Walker R H，et al.Prospective study of 100consecutive Harrie-Galante porous total hip arthroplasties.4-to-8-year follow-up study[J].J Arthroplasty，1997，12(2)：185-193.

　　[3]Gruen T A，McNeice G M，Amstutz H C.“Modes of failure” of cemented stem-type femoral components：a radiographic analysis of loosening[J].Clin Orthop Relat Res，1979(141)：17-27.

　　[4]裴福兴，张晖.全髋关节置换术后影像学评估[J].中华骨科杂志，2008，28(9)：784-788.