螺旋CT三维重建在髁状突骨折诊疗中的应用

　　作者：胡翰青,马行健,刘蔚,卢晓鹂　　作者单位：中国人民解放军第94医院 口腔科， 江西 南昌 330002;南昌大学附属口腔医院， 江西 南昌 330006

　　【摘要】目的：探讨螺旋CT三维重建在髁状突骨折的诊断及治疗中的应用价值。方法： 髁状突骨折患者106例，螺旋CT三维重建指导治疗组67例(A组)，X线平片指导治疗组39例(B组)，依据影像学诊断结果选择髁状突骨折的治疗方法及内固定物类型。结果： A、B两组分别有6例和5例选择保守治疗，疗效差别无统计学意义;两组分别有62例和36例选择手术治疗，A组疗效优良率、手术入路选择正确率和内固定物选择符合率均高于B组(P<0.01)。结论： 螺旋CT三维重建可量化性显示髁状突骨折部位的解剖结构，在髁状突骨折诊断、治疗、手术入路及内固定物的选择方面具有很好的应用价值。

　　【关键词】 下颌骨髁状突; 骨折; X线透视检查; 成像，三维; 体层摄影术，螺旋计算机

　　髁状突骨折的诊断及治疗具有相当的复杂性，治疗疗效直接影响到颌面部外形及咬牙合功能。螺旋CT三维重建可明确显示骨折部位的复杂解剖关系，为明确诊断及分型提供依据，并对治疗术式的选择提供帮助。1995年5月～ 2008年10月采用螺旋CT三维重建和X线平片诊断并治疗髁状突骨折106例，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　收集资料完整的髁突骨折106例，男86例，女20例，男女比例4.3∶1，年龄5～64岁，平均(25±16.5)岁，18～38岁占 71.6%;车祸伤67例，跌落伤30例，暴力打击伤8例，其他1例。临床表现为明显的耳前区肿痛，咬牙合关系错乱和下颌运动障碍。螺旋CT三维重建指导治疗组67例，X线平片指导治疗组39例。

　　1.2 临床分类

　　依据髁状突骨折部位不同，将髁状突骨折分为高位骨折(髁头骨折或囊内骨折)、中位骨折(髁颈骨折)和低位骨折(髁下骨折或髁突基部骨折);根据骨折断端移位程度分为无移位，轻度移位 (髁突骨折段与远中断端无接触，髁突仍在关节囊内，骨折片移位成角30°，或骨断端重叠5 mm)，中、重度移位(髁突在关节囊内，骨折片移位成角30°，或骨断端重叠5 mm)及脱位(髁突脱离关节囊)。

　　1.3 治疗方法的选择

　　分为保守治疗和手术治疗。保守治疗方法为头颏弹力绷带固定及颌间牵引固定，适应症为骨折无移位或轻度移位、儿童患者(年龄12周岁)、全身情况不适合手术或不同意手术者;手术治疗采取外科手术直视下复位，适应症为髁状突中度或重度移位骨折、低位或向后外方移位骨折、脱位骨折，粉碎、陈旧性骨折错位愈合及移位明显的矢状骨折。依据髁状突骨折位置的高低选择不同的手术人路，通常采用耳前切口，颌下切口及耳前—颌后联合切口。根据断端位置、移位程度及骨折片状态选择适宜的内固定方式，包括钢丝结扎，克氏针固定及坚强内固定。

　　1.4 疗效评定

　　分别于治疗后6月，12月及36月进行影像学和临床检查，依据WaIker[1]标准行髁状突骨折后的功能评价：开口度40 mm 时无疼痛、下颌在各个方向有良好的活动度、恢复正常的咬牙合状态、稳定的颞下颌关节及面部有良好的对称性，满足前述5条标准为优，满足3～4条标准为良，不足3条标准为差。

　　1.5 统计学处理

　　病例资料通过SPSS 11.5软件录入计算机，组间比较用χ2检验，以P<0.05作为差异显著性标准。

　　2 结果

　　2.1 治疗方法及疗效

　　结果见表1，两组保守治疗的疗效差异无统计学意义(P>0.05)，螺旋CT三维重建指导组手术治疗效果好于X线平片指导组，P<0.01。表1 螺旋CT三维重建和X线平片指导治疗髁状突骨折疗效比较(略)

　　2.2 手术入路及内固定物选择符合率比较

　　结果见表2，螺旋CT三维重建指导组的手术入路和内固定物选择的符合率均显著高于 X线平片组，P<0.01。表2 螺旋CT三维重建指导组和X线平片指导组手术切口及内固定物选择符合率比较(略)

　　3 讨论

　　髁状突骨折在下颌骨骨折中多发，长期以来治疗方法存在争议，争论的焦点主要是适应症标准始终停留在定性水平，缺乏明确量化标准。随着影像学的进步，螺旋CT三维重建能量化显示髁状突移位角度和升支垂直高度，为骨折分型和进一步诊疗提供了可靠的依据[2，3]。根据分析骨折部位、骨折线的走行方向及骨折段的移位程度，结合患者年龄等一般情况制定的个体化治疗方案可明显提高诊断的准确性和治疗的针对性。本组67例髁状突骨折患者在螺旋CT三维重建下指导诊断及手术，与平片组比较，有更好的疗效。

　　传平面X线平片，包括关节侧位片、后前位头颅平片、曲面断层全景片等，由于髁状突处于外耳道、乳突、茎突、颈椎等骨结构的包围中，与颅底骨骼广泛重叠，结果多表现为骨骼的重叠影像，髁状突影像的清晰度差，很难清楚地显示骨折碎骨片的位置、方向、旋转、移位程度等细节，医师往往需要依靠经验建立抽象的三维立体影像，导致治疗方法选择不当及治疗难度判断失误的几率增大。医师在手术操作中经常发现平面图像上骨折端移位不大，而实际病例在内外侧方向上具有很大的移位，分析原因主要是髁状突断端受翼外肌的牵拉出现前内侧方向上的移位，或者下颌骨端受升颌肌群的影响出现内上移位，同时伴有髁状突端出现外侧移位。三维重建技术利用螺旋CT连续螺旋横断扫描所获得的容积数据进行后处理，重建出三维影像，影像空间立体感强，解剖关系清晰，有利于病灶的定位。对于髁状突骨折可通过量化指标显示骨折部位的解剖结构关系及其与周边组织的关系，为治疗分析提供了重要的参考。对于无明显移位骨折，X线平片能基本满足影像学需要，因此两种影像学指导治疗方法在保守治疗时无明显差异。但在98例复杂骨折的手术治疗方面，三维重建组明显优于X线平片组。究其原因可能是因为三维图像提供了明确的骨折移位角度及脱位离体程度等具体量化指标，使诊断分型明确化，从而使治疗方案个体化。表明螺旋CT三维重建相比X线平片，为治疗方法的选择提供了重要的参考依据，对手术治疗的疗效有着重要的价值。

　　近年来，在髁状突骨折时，手术治疗被较广泛的采用，通常采用的是耳前切口、颌下切口及耳前—颌后联合切口。Jamesuo[4]提出的髁状突骨折治疗手术切口的选择原则是高位及中位骨折可以选择耳前切口，低位骨折选用颌下切口;同时依据骨折断端情况判断是否复位困难，对于采用单一切口复位困难的骨折可以选用联合切口。根据骨折位置及骨折端细节解剖结构具体情况选择适宜的内固定物[5，6]。钢丝结扎对于接骨板和克氏针不易固定的高位骨折和粉碎性骨折等有其特定的适应证。克氏针固定常用于低位骨折、断端骨块较大的病例，能较好保护髁突周围的血供，但由于其操作复杂，有侧穿和穿破关节面以及固定后骨块旋转移位等现象，逐步被坚强内固定等取代。髁状突骨折坚强内固定技术是目前颌面外科治疗骨折的主要发展方向[7，8]，适用于中，低位髁状突骨折，因其具有通过对骨折断端解剖后精确复位、骨折处血供破坏少、充分保持髁突骨折断端的稳定及术后下颌骨能早期进行功能活动等优点被广泛应用，本组98例手术患者中就有 66例选择坚强内固定。术前对于手术切口及内固定物选择的失误往往造成患者的痛苦和不必要的经济损失，同时也使得术者在实际操作中的难度增大，直接影响疗效。本组62例螺旋CT重建指导手术组中三维CT重建影像均明确显示了骨片的位置、状态、旋转移位程度及与周边组织(特别是翼外肌)的关系等细节解剖结构，为选择手术入路及内固定物提供了详细的资料和依据，做到有的放矢，减少失误。

　　【参考文献】

　　[1]　Walker R V.Condylar fractures：Nonsurgical management[J].J OralMaxiUofac Surg，1994(52)：185-188.

　　[2]　Romeo A, Pinto A, Cappabianca S, et al. Role of multidetector row computed tomography in the management of mandible traumatic lesions[J].Semin Ultrasound CT MR, 2009(3)：174-180.

　　[3]　曲卫国，于卫国，马卫东，等.髁状突骨折的临床分类与治疗方法探讨[J].上海口腔医学，2003(12)：151-153.

　　[4]　James R H，Richard F S.Fractures of the mandibular condyle[J].J OralMaxillofac Surg，1993(61)：57-61.

　　[5]　匡威，刘彦普,，谭家莉，等.髁状突骨折三种固定方法的比较[J].第四军医大学学报，2008(18)：1706-1708.

　　[6]　朱亚君，蔡崇贵.总义齿修复中确定JCP垂直距离的研究[J].实用临床医药杂志，2008(7)：16-17.

　　[7]　Lee JW, Lee YC, Kuo YL. Reappraisal of the surgical strategy in treatment of mandibular condylar fractures[J]. Plast Reconstr Surg,2010(2)：609-619.

　　[8]　Eckelt U, Schneider M, Erasmus F, et al. Open versus closed treatment of fractures of the mandibular condylar processa prospective randomized multicentre study[J].J Craniomaxillofac Surg,2006(5)：306-314.