带蒂真皮下血管网薄皮瓣修复手指脱套伤临床分析
发表时间：2012-09-03 浏览次数：515次
作者：陶贤水,鲁贵生,李占良,宋立峰,马红卫 作者单位：河北省新乐市中医院骨科
【关键词】 手指脱套伤;修复;真皮下血管网皮瓣
手指皮肤缺损创面的治疗方法很多，效果多不理想，尤其是手指脱套伤创面的修复至今仍是个难题。2004年1月至2007年5月，我们应用带蒂真皮下血管网薄皮瓣修复手指脱套伤36指，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组28例36指，男18例，女10例;年龄7～55岁，平均年龄27.5岁;挤压挫裂伤17例，绞轧伤8例，爆炸伤3例，均为急性手外伤所致皮肤脱套缺损。损伤部位:其中拇指7指，食指15指，中指6指，无名指4指，小指4指;拇指、食指同时脱套伤2例。合并骨折脱位13指，肌腱损伤6指，神经损伤5指，血管损伤12指。皮肤缺损范围:4 cm×3 cm～14 cm×8 cm，手术时间为伤后1～72 h。
1.2 手术方法
单指脱套伤采用指神经阻滞麻醉，多指脱套伤采用臂丛神经阻滞麻醉，创面彻底清创。修剪创缘皮肤1～2 mm，彻底剪除创面中挫伤无活力的软组织，对外露骨面应“卷地毯”样刮除污染的表层。清创时注意保护血管、肌腱及神经。根据创面设计切取皮瓣大小和形状。在腹股沟韧带远侧1.5 cm股动脉搏动点处与髂前上棘做一连线，为皮瓣的纵轴线，可用消毒纸片或纱布片在手部创面取得印模，将其放在皮瓣供区布样画线，皮瓣略大于印模。在画线区内缘至股动脉轴线上保留4 cm宽的皮肤为蒂，沿画线处切开浅筋膜层后，沿深筋层掀起皮瓣，至股动脉附近，从蒂部开始用组织剪逐渐修剪皮瓣皮下脂肪层，只保留一薄层小颗粒状脂肪组织，脂肪层厚度以透过脂肪层隐约可见真皮下血管网为度，蒂部脂肪可修剪成斜坡形状。观察皮瓣边缘及远端有渗血，皮瓣色泽红润，将伤指移至腹部，将皮瓣包裹脱套伤指，注意松紧适度，保证皮瓣修复后与伤指贴紧，上臂及前臂用宽胶带与躯干固定，便于护理，避免皮瓣蒂部张力过大和牵拉力而影响皮瓣成活。本组皮瓣切取范围6 cm×2 cm～15 cm×6 cm。供区创面直接缝合18例，中厚皮片修复10例。术后断蒂前进行皮瓣血运阻断试验。
2 结果
术后36指脱套伤皮瓣全部成活，无皮肤坏死，皮瓣色泽好，7 d后行皮瓣血运阻断试验，皮瓣血运无障碍，锻炼3～5 d后断蒂。创面均Ⅰ期愈合。均获随访6～12个月，患者手部外形及功能良好。拇指对掌、外展、对指、屈、伸均近于正常。皮瓣痛温觉、触觉恢复良好，2点辨别觉>10 mm。
3 讨论
手外伤的发病率占创伤的首位，手指脱套伤则为手部极为严重的损伤，单个手指脱套伤修复后外形及功能均不理想，故多主张截指[1]。传统的手指脱套伤治疗采用带蒂皮管修复或行游离皮瓣移植修复。带蒂皮管修复需长达3周的包埋，易导致关节僵硬，且术后皮瓣臃肿，外形欠佳。近10年来真皮下血管网皮瓣在基础理论及临床应用方面取得了明显的进步[2，3]。髂腹股沟区带蒂真皮下血管网皮瓣所含的脂肪层仅厚1～3 cm，由于剪除了过多的皮下脂肪组织，减少了局部的营养损耗，保证了皮瓣移位后组织、细胞不受损害，能及时与受区创面重建血液循环，故断蒂时间可提前。焦向阳等[3]研究表明移位后的真皮下血管网皮瓣5 d后可建立良好血运。因其移位后既有通过蒂部的早期血供，又有丰富的血管网与受区基底创面相接，使断端相互开放而口径大小相近的微小血管自然吻合，故皮瓣血供重建较快[4]。我们认为术后10 d断蒂安全系数更大，且断蒂前行皮瓣血运阻断试验，若无血运障碍表现，即证明断蒂后皮瓣可依赖重建的血运成活，此时可断蒂，否则最好延长断蒂时间，以保证断蒂皮瓣的完全成活。真皮下血管网皮瓣克服了传统皮瓣术后外观臃肿的缺点，皮肤色泽、弹性、张力、柔软度均与全厚皮片一样，外形美观。由于保留了真皮下血管网皮片的脂肪层，皮瓣后期收缩少，与肌腱粘连轻，滑动性好，且多不需要分指成形和后期皮瓣修薄整复，有利于手指术后早期功能康复锻炼，对手指皮肤脱套伤的修复最为适宜。髂腹股沟区作为皮瓣供区的优点:有比较恒定的旋髂浅血管供血，解剖恒定，血管口径粗，切取的皮瓣面积大，血管蒂长，血运丰富，移位方便;供区比较隐蔽，可直接拉拢缝合，患者易于接受。缺点:手术需分2次进行，对于掌指关节以上的皮肤脱套伤分叉手术较困难，对多指脱套伤皮瓣供区面积有限，难以达到理想的修复效果。真皮下血管网皮瓣移位修复手指皮肤脱套伤后皮肤感觉差，外形仍欠理想，耐磨性差。
【参考文献】
1 范启申主编.现代手外科显微手术学.第1版.北京:人民军医出版社，1996.286287.
2 黄巍，宋业光，修志夫.真皮下血管网薄皮瓣血运重建方式的实验研究.中华整形外科杂志，2000，16:161162.
3 焦向阳，郭恩覃.真皮下血管网皮瓣血供重建的实验研究.中华整形烧伤外科杂志，1992，8:213215.
4 杨苏，姜会庆，陈一飞，等.12例真皮下血管网薄皮瓣移植的体会.中华整形烧伤外科杂志，1995，11:9698.
