闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨干骨折

　　作者：邓颂波,张耀强,徐火荣　　作者单位：广东省惠东县人民医院骨科

　　【摘要】 目的 观察闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨干骨折的疗效。方法 回顾分析采用闭合复位交锁髓内钉内固定治疗的胫骨干骨折患者32例。结果 所有患者获得平均12个月( 5～24个月)随访, 均达到骨性愈合,平均临床愈合时间4.8个月。其中骨折延迟愈合4例，采用动力化后骨折愈合;发生骨不连2例,行二次手术植骨达骨性愈合。所有患者无血管神经损伤,未发生感染。疗效根据JohnerWruhs评定:优24例,良5例,可2例,差1 例,优良率90.6%。结论 闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨干骨折损伤小、固定牢靠、疗效肯定,对于骨折延迟愈合患者动力化可加快愈合。

　　【关键词】 闭合复位 胫骨干骨折 交锁髓内钉 治疗

　　Therapeutic effect of closed reduction and interlocking intramedullary nails on fracture of shaft of tibia 　　DENG Songbo, ZHANG Yaoqiang, XU Huorong.　　Huidong County People’s Hospital, Guangdong, Huidong 516300, China

　　【Abstract】 Objective To observe the therapeutic effect of closed reduction and interlocking intramedullary nails on fracture of shaft of tibia. Methods the data of 32 patients with fracture of shaft of tibia treated by closed reduction and interlocking intramedullary nails were retrospectively analyzed.Results All the cases were followed up for average 12 months (5～24 months), and all the patients got bone union. The mean clinical union time was 4.8 months in which 4 cases got bone fracture delayed union. After using postmotivation fracture union,2 cases was not healed, after the second operation with bone graft, the 2 cases got bone union. None of case occurred nervi vasorum injury or infection. According to the JohnerWruhs function scale,24 cases were excellent, 5 cases were good, 2 cases were acceptable and 1 case was bad, and excellent and good rates reached 90.6% .Conclusion The application of closed reduction and interlocking intramedullary nails in the treatment of fracture of shaft of tibia has advantages of little injury, stable fixation, definite therapeutic effect. Interlocking intramedullary nails can also speed up union in patient with bone fracture delayed union.

　　【Key words】 closed reduction; fracture of shaft of tibia; interlocking intramedullary nails; treatment

　　交锁髓内钉治疗胫骨干骨折近年来开展较多，具有可解剖复位、固定牢固的优点。是目前治疗胫骨干骨折的首选方法。本文选取自2003年3月至2008年3月我院采用闭合复位交锁髓内钉内固定治疗的胫骨干骨折患者32例进行回顾分析，临床效果满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组32例, 男21例, 女11例;年龄19～68岁,平均年龄38岁。受伤原因：车祸伤17例,砸伤12例,摔伤3例。左侧18例,右侧13例，双侧1例。损伤部位：胫骨上段6 例，中段14例,下段12例。均无合并血管神经损伤。合并腓骨骨折16例均未行内固定。闭合性骨折25例，开放性骨折7例。按Gustilo分型[1]：Ⅰ型骨折6例，Ⅱ型骨折1例。本组有3例在本次手术前曾采用钢板内固定，骨折愈合后取出钢板再骨折。本组病例全部采用X线透视下闭合复位,应用远近端交锁髓内钉内固定。

　　1.2 治疗方法 对于闭合性骨折，入院后部分急诊手术，部分行跟骨牵引,维持下肢力线和长度,待水肿消退后(肿胀明显合并张力性水疱患者待水肿消退, 水疱吸收),最长不超过2周行手术治疗,一般5～7 d。对于开放性骨折患者一期清创闭合伤口,行跟骨牵引,于7～14 d伤口无红肿、无感染迹象,水肿消退后行手术治疗。所有患者均采用腰硬联合麻醉,取仰卧位,患髋屈曲45°,患膝屈曲80°～90°置于牵引床上, 施加适当的牵引重量使骨折端无重叠,C臂机透视观察骨折端移位情况,常规消毒铺巾后, 取髌韧带内侧切口,长约4 cm,依次切开后将髌韧带牵向外侧,于胫骨结节上1 cm的斜坡处,用骨锥与胫骨轴线成15°～20°角钻孔, 打通髓腔,然后选用从小号到大号髓腔锉扩髓(在C臂机监视下),扩髓完毕后选取比扩髓钻直径小1 mm髓内钉顺行插入,通过髓内钉定位系统,锁紧远近端锁钉各2枚。术后给予常规治疗,3 d后行CPM膝关节功能锻炼,6～9 d后患肢不负重扶拐下床活动。

　　1.3 术后处理 术后一般不用石膏辅助外固定,常规应用抗生素5～7 d,抬高患肢,肿胀显著者给予甘露醇进行脱水消肿治疗。术后第2天即鼓励患者进行踝、膝关节功能锻炼,术后2周拆线,扶双拐下地,行伤肢部分负重功能锻炼,摄片复查骨折端明显骨痂生成后方可全负重。每4周摄片复查1次, 6个月后改为每2个月复查1次。

　　2 结果

　　本组采用电话及门诊复查的方式进行随访。随访时间为5～24个月,平均随访12个月。所有患者均达到骨性愈合,平均临床愈合时间4.8个月。伤口无感染,膝、踝关节功能恢复良好，疗效根据JohnerWruhs[2]的评分标准,优24例,良5例,可2例,差1 例,优良率90.6%。本组骨折延迟愈合4例，采用动力化后骨折愈;发生骨不连2例，中、下段各1例，年龄分别为57岁(女) 和62岁(男)，分别在术后9个月和11个月改用动力交锁+自体植骨，骨折愈合。本组骨折畸形愈合1例，男，45岁，为胫骨下段粉碎型骨折，2个月复查发现远端锁钉失效，不愿意行二次手术，改用石膏外固定，3个月后骨折畸形愈合。其余骨折均在4～6个月内愈合，其中胫骨远端锁钉于锁孔处断裂1例和远端锁钉松动2例，但不影响骨折愈合，此外，未出现血管神经损伤、继发性小腿骨筋膜室综合征及其它如髓内钉体断裂等并发症发生。

　　3 讨论

　　3.1 交锁髓内钉是对称的中央型内夹板式固定, 骨折固定后力学传导是应力分享式, 具有很好的抗压、抗扭转及抗弯性能[3]。交锁髓内钉在髓腔内锁定螺钉, 通过髓内钉上的孔直接将其锁定在骨折远近端皮质上, 负重时主钉和锁钉传导骨折块间的应力, 维持骨折对位、对线, 并能克服骨折的旋转和短缩。四肢长骨骨折是交锁髓内钉内固定的主要适应证。交锁髓内钉不占用软组织空间, 生物力学性能好, 结合胫骨的解剖学特点, 应用其治疗胫骨骨折可以避免一些并发症的发生, 有自身的优势。对胫骨干骨折采用闭合复位交锁髓内钉内固定，手术创伤小，不剥离骨膜，血运破坏少，骨折愈合快。

　　3.2 扩髓与非扩髓 扩髓可以选择较大直径主钉, 增加了固定的稳定性, 减少内置物断裂的发生率, 增加针与髓腔内壁的接触面积, 力学稳定性提高, 避免插针困难和骨劈裂, 扩髓时产生的骨屑在骨折处有植骨作用，促进骨折愈合。扩髓尽管对髓腔内血运有破坏作用,但血运恢复较快[4];非扩髓简化了手术步骤, 避免了扩髓对营养血管的破坏、髓内压力的增高、血管栓塞、扩髓产热造成的骨坏死等。笔者认为是否扩髓应联系实际情况具体分析,Lang等[5]结合胫骨滋养动脉及髓腔血供来源的分布特点,对胫骨骨折的治疗效果进行分段观察,结果显示不扩髓组中段和下段骨折愈合时间明显短于扩髓组,而对于胫骨上段进行扩髓或不扩髓内固定后骨折愈合时间则无明显差异。本组病例均使用扩髓髓内钉，固定牢固，骨折愈合率高，无1例发生感染。

　　3.3 静力交锁与动力交锁 本组患者术后早期均采用静力交锁固定, 随访中发现4 例骨痂生长不满意而取出远端锁钉, 改静力交锁为动力交锁, 6～8个月后门诊随访见有较多骨痂, 术后10～12个月复查X 线片示骨折已愈合。交锁髓内钉的交锁可分为动力交锁和静力交锁。静力交锁抗旋转力强, 但有应力遮挡, 而动力交锁可允许骨折相互加压 。前者是用交锁钉将主钉与骨远近端连接在一起,维持位置与轴线,使骨折处免受旋转、压力和弯曲应力,手术耗时长,骨折远端穿钉容易产生困难。静力固定有时造成骨折延迟愈合、增加了断钉率,有动力化的问题。动力性固定用较少的交锁钉来控制骨折段的旋转,维持骨折对位和对线,允许骨折处相互加压,但骨折的稳定性却降低了。动力性固定由于允许骨折处相互加压,可以加速骨折愈合。但如果早期就实行动力性固定，此时骨痂组织尚未成熟而无法承受生理负荷，会导致骨痂发生断裂，髓内钉稳定骨折端的功能尚失，进而可出现内固定失效时的多种并发症，如骨折端的移位、成角、短缩，进一步可导致骨折延迟愈合、畸形愈合或不愈合以及内固定物断裂。因此动力化前应正确判断骨痂的成熟程度，并根据骨折的具体情况选择合理的锻炼负荷是避免出现并发症的关键。如果动力化后出现并发症，应立即限制患肢的负重，并在严密随访下保守治疗直至骨折愈合。如果发生骨不愈合，则应在适当的时机予以补救性的手术干预。本组有2例发生骨不连， 中、下段各1例，年龄分别为57岁(女) 和62岁(男)，由于早期失访，到复诊时已发生骨不愈合，分别在术后9个月和11个月改用动力交锁+自体植骨，骨折愈合。

　　综上所述，采用闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨干骨折，具有损伤小、固定牢靠、疗效肯定,对于骨折延迟愈合患者动力化可加快愈合。对于能采用闭合复位的胫骨干骨折则尽量采用闭合复位，不能采用闭合复位的亦尽量采用小切口切开复位，术中尽量减少对骨膜及周围软组织的剥离，尽可能不干扰骨折端血运，以利骨折早期愈合。目前髓内钉虽应用广泛，但仍存在很多尚需解决的问题：(1)远端仍为外锁型锁钉,没有完全解决上锁钉时的麻烦。(2)由于是外锁型锁钉,因此仍需有一套准确的瞄准器。解决方法是设计结构简单、固定牢靠、抗旋转防短缩的内锁钉或更准确的、无创的瞄准器。另外，交锁髓内钉治疗胫骨骨折尚存在很多并发症：骨折延迟愈合和不愈合;髓内钉和螺钉断裂;交锁髓内钉术后感染等[6]。而髓内钉生物力学研究表明合理的固定和良好的血液循环是骨折愈合的主要因素。骨折造成的骨断端应力状态改变是影响骨折愈合的最根本的力学因素[7]。只有纠正这种改变，骨折才能在最佳状态下愈合。

　　【参考文献】

　　1 Gustilo RB,Mednoxa RM,Williams DN.Problems in the management of type Ⅲ(severe) open fractures:A new classification of type fractures.J Trauma,1984,24:742.

　　2 Johner R,Wruhs O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation.Clin Orthop,1983,7:178.

　　3 任树贵，孙渊，咸如良.交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折疗效分析.河北医药，2007，29：11781179.

　　4 Kessler SB,Hallteldt KKT,Perren SM，et al.The effects of reaming and intramedullary nailing on fracture healing. Clin Orthop,1986,18:212.

　　5 Lang GJ,Cohen BE,Bosse MJ,et al.Efficacy of surgical wound drainage orthopaedic trauma patients:a randomized prospective trial.J Orthop Trauma,1998,12:348350.

　　6 李建武,白梅,王军,等.髓内固定技术在骨肿瘤保肢手术中的应用及生物力学分析.临床误诊误治,2007,20:1417.

　　7 胡文杰,邓宇杰,何学银,等.交锁髓内钉治疗长骨骨折的临床应用与生物力学分析.中国临床解剖学杂志,2003,21:286288.