人工全膝关节置换术后的康复治疗

　　作者：吴世栋,陈德胜,金群华　　作者单位：1.宁夏医科大学，银川 750004;2.宁夏医科大学附属医院骨三科，银川 750004

　　【摘要】为探讨人工全膝关节置换术后早期康复治疗的意义及价值，回顾分析我科59例81膝人工全膝关节置换术后的患者应用早期综合康复治疗方法，对其住院期间治疗效果和临床意义进行综合分析，所有患者均未使用CPM机进行被动锻炼，以受累膝关节的关节活动度ROM作为膝关节功能评定标准。结果，在应用非CPM机的早期综合康复治疗方法，59例81膝患者均于术后第二天下地，其术后平均ROM为(104.9±11.2)°，伸直均达到0°。 采用非CPM机综合的康复治疗手段，早期主动功能锻炼，可促进关节功能早日康复。

　　【关键词】 人工全膝关节置换;关节功能;康复治疗

　　人工全膝关节置换术(total knee replacement，TKR)是近几年来开展的有效的关节重建手术之一，术前、术后进行康复活动，可以最大限度地改善假体膝关节功能，围手术期的处理和术后康复活动是否得当直接影响手术效果的好坏[1]。近几年膝关节被动功能训练器(continual passive motion，CPM)在术后康复中应用广泛，但对其效果报道不一。现回顾我科59例81膝行人工膝关节置换术者，应用早期综合康复治疗方法， 且所有患者均未使用CPM机进行被动功能锻炼，对其住院期间治疗效果和临床意义进行综合分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　选择2007年12月-2008年9月在宁夏医科大学附属医院行人工全膝关节置换术的患者59例81膝，年龄49～78岁，平均65.6岁。其中双膝置换22例，单膝置换37例。均诊断为骨性关节炎患者，存在膝关节疼痛，行走时加重，关节功能受限、畸形，严重影响患者生活质量。所有病例由同一组医生手术，采用美国ZIMMER公司生产的后稳定型高屈曲度(The Nexgen Legacy Posterior Stabilizing High-Flex prosthesis，LPS High-Flex， ZIMMER)假体。

　　1.2 康复治疗

　　1.2.1 心理治疗

　　膝关节置换术前患者存在明显的焦虑情绪。因此，医护人员应尽可能地与患者多沟通，及时解答患者的疑问。耐心向患者讲解关节置换的治疗原理、手术过程及手术的安全性，术后正常反应及可能出现的并发症。在术前让患者与术后康复期的患者沟通，以减轻患者的顾虑， 康复过程中，要给予患者心理上的支持和鼓励，增强信心。

　　1.2.2 术前康复训练

　　术前康复训练，使患者预先掌握术后康复的一般程序，恢复体力并明确注意事项：(1)体力恢复训练;(2)指导进行深呼吸、有效咳嗽及排痰;(3)指导下肢锻炼;(4)指导正确使用习步架。

　　1.2.3 疼痛治疗

　　术后患膝予以加压包扎，并放置冰袋24h。患肢留置股神经阻滞泵。术前1d应用塞来昔布，术后给予塞来昔布0.2g晨服，吲哚美辛栓剂0.1g睡前晚肛塞。

　　1.2.4 术后康复训练

　　术后康复锻炼的主要内容是关节活动度锻炼。具体如下：(1)手术当天：患者回病房后予以自制凹型垫抬高患肢20～30°，麻醉清醒后即开始活动足趾及踝关节。(2)术后第一天：进行踝泵练习及股四头肌及腘绳等长等张收缩练习。(3)待术后第二天拔除引流管后开始以下锻炼：①床上主动和被动屈伸膝关节：患者取仰卧或坐位，尽力伸直膝关节，踝关节下方可置一小沙枕，有利于膝关节悬吊伸直，维持5～10min，再尽力屈曲术膝。同时可用一长毛巾置于足底，用臂力协助屈膝。②抱腿练习：取仰卧位，将患肢抬高，双臂抱于大腿中下段，使髋关节屈曲90°，利用重力使小腿下垂并用力屈曲膝关节。于此同时，可由家人协助屈膝。③压腿练习：患者坐于床上伸直患肢，与足跟下置小沙枕，双手置于髌上，缓慢持续用力下压。④直腿抬高练习。⑤坐位屈伸练习：患者坐于床边，双小腿下垂，腘窝与床边平齐。主动屈伸术侧膝关节，屈伸过程中可由健侧协助，并加大屈曲和伸直角度。⑥辅助下蹲练习：患者双手握住床头扶手，屈曲膝关节，缓慢下蹲。⑦习步架练习：双手握紧习步架，开始时术侧下肢部分负重并逐渐过渡到完全负重。患者身体重心前移，术侧下肢先起步，健侧下肢跟上。以上练习早期以床上为主，并根据患者身体状况分组分段练习，逐渐增加床下活动量。

　　1.3 康复评价

　　关节活动范围(range of motion ，ROM)是评价人工关节手术治疗效果的重要指标。以受累膝关节术后8～12d的关节主动屈伸活动度ROM作为膝关节功能的评价方法，ROM<90°为差，90° < ROM >110 °为良好，ROM>110 °为优。

　　2 结果

　　59例81膝患者均于术后第2天下地，其术后平均ROM为(104.9±11.2)°，且伸直均达到0°。无心肺及下肢静脉栓塞等并发症发生。

　　3 讨论

　　目前TKR可以成功缓解膝骨性关节炎的关节疼痛，矫正关节畸形，改善患膝功能状态，从而提高患者的生存质量，已广泛应用于临床。而TKR术后影响膝关节功能的因素众多，如术后功能锻炼、心理、疼痛等。其中CPM作为被广泛应用的一种辅助功能锻炼方法，其疗效一直存在争议。Lisa等[2]认为，CPM可以增加术后膝关节的屈曲度。而Leach等[3]却认为CPM并不能增加膝关节活动度及膝关节功能，并且使用CPM存在增加伸展滞缺和固定屈曲畸形的趋势。我们的结果显示，早期非CPM机功能锻炼不仅可以增强膝关节周围肌肉的力量， 防止发生肌肉萎缩，而且有利于肌力的恢复，并可以弥补CPM的被动性，防止患者产生依赖心理，增加患者术后康复锻炼的信心。从而可以使患者早期获得一个良好的关节功能，并且降低了由于使用CPM机带来的不利影响。

　　TKR术后的心理治疗已逐渐被临床医师及康复人员所认识。我们发现心理治疗可使患者了解手术前后可能遇到的问题，并通过鼓励、暗示等手段使患者充满信心，转移患者对疼痛的注意力，提高对疼痛的耐受力，可使疼痛程度明显下降，有利于康复锻炼的顺利进行。

　　我们还发现患肢留置股神经阻滞泵，同时给予塞来昔布及吲哚美辛治疗，可显著减轻患膝疼痛，有利于患者早期下地活动。在Barrington等[4]对TKR术后硬膜外阻滞和股神经阻滞进行的对比研究发现，两者术后镇痛效果和对功能锻炼的影响相近，而硬膜外阻滞恶心、呕吐发生率高。非甾体类抗炎药物尤其是塞来昔布作为胃肠道安全的COX-2抑制剂在全膝关节置换术后镇痛中的应用也越来越得到认同，Meunier 等[5]认为应用塞来昔布在术后4周内可明显改善疼痛并可降低吗啡的用药量。

　　总之，我们采用早期非CPM机功能锻炼及结合心理、疼痛等综合治疗的方法，遵循个体化原则，可促进关节功能早日康复，进而减少术后并发症的发生。

　　【参考文献】

　　[1]吕厚山.现代人工关节外科学[M].北京:人民卫生出版社，2006:361-362.

　　[2]Lisa A. Bennett， et al. A comparison of 2 continuous passive motion protocols after total knee arthroplasty[J]. The Journal of Arthroplasty， 2005，20(2):225-233.

　　[3]Leach W， Reid J， Murphy F. Continuous passive motion following total knee replacement: a prospective randomized trial with follow-up to 1 year[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2006， 14(10): 922-926.

　　[4]Barrington MJ， Olive D， Low K， et al. Continuous Femoral Nerve Blockade or Epidural Analgesia After Total Knee Replacement: A Prospective Randomized Controlled Trial[J].Anesth Analg， 2005， 101(6): 1824-1829.

　　[5]Meunier A， Lisander B， Good L. Effects of celecoxib on blood loss， pain， and recovery of function after total knee replacement: a randomized placebo-controlled trial[J]. Acta Orthop， 2007，78(5):661-667.