类风湿关节炎致肺间质纤维化37例临床分析

　　作者：曾治平,刘惟优　　作者单位：(赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000)

　　【关键词】 类风湿性关节炎;肺间质纤维化;临床分析

　　类风湿关节炎(RA)是一种慢性全身性自身免疫性疾病,血管炎病变累及全身各个器官，多脏器损害为其特征。RA累及肺部时，以肺间质纤维化为多见。现将我院近5年间收治的37例RA致肺间质纤维化病例临床分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 诊断标准

　　根据1987年美国风湿病学会所修订的RA的诊断标准，明确诊断为RA的前提下，综合临床表现和实验室、影像学、支气管肺泡灌洗液(BALF)细胞分析等结果，并排除其他肺部疾病，如药物(金制剂、氨甲蝶呤等)所致肺间质纤维化及各种肺、胸膜感染、肺出血、肺水肿等，行单纯抗感染治疗无效，而糖皮质激素治疗有效最后明确诊断。

　　1.2 一般资料

　　37例RA患者，男23例，女14例，年龄46～75(平均62.7)岁。病程≤5年者7例，5.1～10年者17例，>10年者13例。其中，RA病史2.5～21.6年，平均18.3年。

　　1.3 临床表现

　　①关节症状：疼痛、肿胀、麻木、变形、强直、畸形及活动受限，受累关节为指、趾小关节及腕、踝关节和脊椎，少数四肢有皮下结节;②呼吸系统症状：确诊为RA 2～16年后，出现咳嗽、胸闷、发热、进行性呼吸困难、气短、乏力、发绀等症状，其中进行性呼吸困难，气短27例，发绀15例，痰血5例;③查体发现：肺部听诊两肺中下野干性啰音25例，湿性啰音30例(其中Velcro音21例)，杵状指4例;④伴胸腔积液10例;⑤伴有心功能不全12例。

　　1.4 实验室检查

　　类风湿因子滴度强阳性24例，弱阳性5例，阴性8例;血沉增高25例，正常12例;17例查Ig和C3，其中增高7例，降低6例，正常4例;血白细胞增高19例，降低12例，正常6例;尿蛋白阳性13例;C反应蛋白阳性、免疫复合物阳性，痰找抗酸杆菌阴性，痰脱落细胞检查阴性，痰细菌培养阴性;入院未氧疗条件下动脉血气分析：PaO250.9～83.4 mmHg，PaCO2>25.4～39.1 mmHg，pH7.35～7.50;16例表现为呼吸性碱中毒。

　　1.5 肺功能检查

　　全部病例均提示有限制性通气功能障碍，肺容积缩小，肺顺应性下降，弥散功能下降其中肺活量(VC)为正常预计值的29.5%～72.5%，第1秒用力呼气容积(FEV1)占用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)74.3%～95.1%。一氧化碳弥散量(DLCO)降低，为预计值的19.1%～57.0%。

　　1.6 影像学检查

　　全部病例均行X线胸片和高分辨率CT(HRCT)检查。X线胸片显示两肺野以较多网格状、点状、索条状阴影为主，多分布于双肺中下野，其中15例有肺气肿，14例可见斑片状浸润影，12例伴有支气管扩张;高分辨率CT示两下肺磨玻璃状，及/或双侧胸膜下小叶间隔增厚伴网状阴影。蜂窝肺10例,12例见少量胸腔积液。

　　1.7 BALF细胞分析

　　细胞总数(45.9～65.9)×106，高于正常值，其中嗜中性粒细胞11.2%～17.8%，淋巴细胞13.6%～20.1%，两者均显著高于正常值;巨噬细胞64.1%～77.3%。

　　1.8 治疗及预后

　　经给予吸氧、皮质激素、免疫抑制剂及控制炎症等治疗，症状缓解者26例(其中肺部病变减轻21例，无变化5例);症状无缓解，且病灶有发展者8例，死亡3例(因呼吸衰竭和心力衰竭所致)。

　　2 讨 论

　　RA是一种累及周围关节为主的多系统炎症性自身免疫性疾病。其病因尚不明确，一般认为是感染后引起的自身免疫反应，在发病的不同时期可侵犯人体的各种器官，如皮肤、肝胆、关节、心血管系统、呼吸系统、肾、神经系统等器官或组织。RA病变的组织变化虽可因部位而略有变异，但基本变化相同。其特点有：①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成;②血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死;③类风湿肉芽肿形成。其中，肺部受累的发生率高达47%〔1〕，RA的肺内改变有间质性肺炎，肺内类风湿结节，Cap1an综合征，肺动脉炎，肺尖纤维大泡五种主要类型，部分病人可出现气道改变而表现为不可逆的阻塞性肺病。也可引起类风湿尘肺，肺动脉高压，肺淀粉样变，继发含铁血黄素沉积等。影像学检查肺部显示肺泡壁及支气管周围的肺间质有弥漫性纤维组织增生，病程久后可形成蜂窝状肺。有时可在肺内形成结节，结节中央是单核细胞浸润的坏死区，可液化形成空洞，也可钙化，周围是纤维组织、胸膜可黏连、增厚及液化。其中，肺间质纤维化见于约30%的患者〔2〕。肺部病变多在关节病变之后发生，大多为男性重症患者，偶可发生于关节炎症状之前。 RA致肺间质纤维化时，其临床表现除关节症状外，渐进性呼吸困难、气短、咳嗽、发绀、杵状指等发生率较高，两肺中下部响亮高调Velcro音也较常见，对诊断也有一定的帮助。因RA为结缔组织病，其基本病理为血管炎。因此，关节外表现应视为RA的一部分，而不能认为是RA的并发症，而且，RA的关节病变只能致残，而关节外的表现则是其死亡的原因。

　　胸部X线及高分辨率CT多显示中下肺叶弥漫性结节、线条和网状阴影，可伴有胸腔积液。胸部X线表现的形成过程大致可分为早、中、晚期三个阶段。早期：属于非特异性间质性肺炎，局限于肺血管纹理模糊、紊乱，类似于支气管炎征象，经治疗后能恢复正常;中期：除肺血管纹理改变外，尚有网织纹理影，为不典型间质炎症，可伴有斑片状、点状淡薄阴影及小结节灶此类病灶吸收后出现纤维性病变;晚期：随着病情的反复和不断加重，双肺可见广泛网织状影，肺组织破坏，出现蜂窝状改变，可并发支气管扩张，胸膜增厚、黏连及中少量胸腔积液，此时肺功能严重受损，形成不可逆变化。对于RA患者，早期进行胸部X线平片及胸部CT检查(特别是胸部HRCT)是发现RA致肺间质纤维化的重要措施，即使未出现明显肺部临床表现。有报道表明对无呼吸系统临床症状的类风湿患者进行胸部X线平片检查，一部分病人出现了X线表现〔2〕，因此，及早发现肺部病变、及早治疗，是防止肺部病变恶化，导致肺纤维化的关键之一。

　　肺功能检查在诊断中有重要地位，主要表现为限制性通气功能障碍(VC减少，FEV1/FVC正常或增加)和气体弥散功能障碍(DLCO下降)，其中DLCO下降是早期反映患者肺间质纤维化的重要指标〔3，4〕，它具有敏感性高、不受X线照射、易被患者所接受和对其损害程度进行动态评价等优点，因此，对于RA患者定期动态监测肺功能变化情况，对RA致肺间质纤维化的早期诊断及疾病转归有重要意义。

　　相对于其他原因不明的肺间质纤维化而言，RA致肺问质纤维化改变不具备显著特征性。特别是抗风湿药如金制剂、青霉胺、氨甲蝶呤等也可引起肺间质病变，两者常难以鉴别。如停用药物后肺内病变逆转，可考虑为药物所致，但若肺内发现类风湿结节则为RA所致间纤维化可能性大。在大多数情况下肺内病变出现时其他部位已肯定有明显的表现，若肺内病变表现先于关节炎症状出现时，常导致诊断的困难。本组病例资料显示大多数病人在5年之后才出现明显的呼吸系症状，故可认为肺部出现间质纤维化导致临床表现的时间一般较长。

　　类风湿肺间质纤维化晚期改变考虑与以下因素有关：①类风湿病未得到控制，病情反复是导致肺受累最终形成纤维化的决定因素。本组病例中有24例类风湿因子滴度强阳性，25例血沉明显升高。且关节炎症状一直未得到控制;②在肺间质病变的基础上反复并发肺部感染和阻塞性支气管炎，而加速肺纤维化、致病情进行性加重。

　　RA致肺间质纤维化是一种常见临床表现，如病变急性发展时，糖皮质激素仍然是目前最常用与最有效的治疗药物。可早期应用大剂量激素冲击治疗。普遍认为，皮质激素对于急性肺浸润、早期间质性肺炎和胸腔积液者疗效较佳，但对于已造成弥漫性间质性纤维化的病人(特别是胸部CF表现为蜂窝肺患者)无多大效果。本组应用小剂量泼尼松及氨甲蝶呤、雷公藤等药物治疗，有26例临床症状和肺部表现有好转，其余11例却无明显好转，甚至出现恶化，其中3例因弥漫性病变，导致重度低氧血症，出现呼吸衰竭和心力衰竭而死亡。

　　【参考文献】

　　1 崔祥宾.实用肺脏病学〔M〕.上海：上海科学技术出版社，1991:4139.

　　2 陆再英，钟南山.内科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008:850.

　　3 邹正家.肺类风湿性病30例临床报道〔J〕.实用放射学杂志，2003;17(3):3978.

　　4 郑 捷.应用一氧化碳弥散功能检查结缔组织病患者肺间质病变的意义〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2002;25(3):3968.