封闭负压引流治疗软组织损伤的护理观察

　　作者：高素梅,郭锦丽　　作者单位：山西医科大学第二医院骨病科，山西 太原 030001

　　【摘要】目的 探索负压封闭引流技术治疗皮肤软组织损伤的护理要点。方法 选择2007年10月至2009年8月36 例骨科严重皮肤软组织损伤病例，应用负压封闭引流技术治疗创面，进行护理观察。结果 36 例应用负压封闭引流的患者创面愈合或植皮成功，无并发症发生。结论 手术后维持患者适当的体位，持续恒定的负压吸引，密切的护理观察与引流管的管理是护理的关键环节。

　　【关键词】 负压封闭引流;皮肤软组织损伤;护理

　　四肢皮肤软组织损伤是骨科临床常见的急性损伤之一，控制严重创伤所致的大面积软组织撕脱或缺损后感染、加快创面愈合、减少全身并发症，促进功能恢复是骨科面临的重要课题之一[1]。封闭负压吸引技术(Vacuum Sealing Drainage，VSD)，是用插入引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜加以封闭，成为一个密闭空间，把所插引流管与负压源接通。通过可控制的负压来减少渗出从而促进创面愈合的一种全新的治疗方法。近年来，我科将VSD应用于污染较重且复合组织缺损，无法Ⅰ期行皮瓣和植皮修复的病例，为Ⅱ期手术创造良好的条件。现将我科2007年10月至2009年8月36 例应用VSD治疗四肢皮肤缺损创面，临床护理观察体会报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组36 例，男29 例，女7 例;年龄18～56 岁，平均34 岁。上肢5 例，下肢31 例。受伤原因：车祸伤28 例，机械绞伤3 例，重物砸伤5 例。创面10 cm×10 cm～30 cm×30 cm大小不等，并有不同程度的坏死、感染。单纯皮肤缺损7 例，复合软组织缺损29 例。

　　1.2 材料

　　选用武汉某公司生产的VSD材料，由3部分组成。a)一次性VSD负压引流敷料是由聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫制成的医用泡沫敷料，为创面封闭主体，厚度0.8 mm，微孔直径0.1～0.2 mm，泡沫内置2根多孔硬性硅胶引流管，管径0.5 cm。b)生物半透性薄膜：生物相容好，对皮肤无刺激性，具有良好的透气性。c)负压引流瓶或中心管道吸引。

　　1.3 治疗方法

　　a)检查伤口：探查受损组织，彻底清除创面坏死组织、脓液、异物等，修复受损的血管、神经、肌腱等。b)设计VSD敷料：根据创面大小裁剪或拼接VSD敷料，覆盖填充创面，必要时缝合VSD敷料。c)贴膜：在VSD敷料外覆盖生物半透薄膜。覆盖范围应超过创缘3 cm以上，保持创面的封闭性。d)连接负压源：将引流管连接负压装置，调整负压值到0.017～0.060 MPa。e)持续负压引流7～10 d[2]。

　　2 结果

　　接受VSD疗法的36 例患者中，5 例未经植皮创面直接愈合，22 例患者经7～10 d封闭引流，创面肉芽组织平坦、新鲜，毛细血管丰富，创面无明显水肿，行植皮或缝合后愈合;2 例患者有少量黄绿色分泌物，未经特殊处理，患者无感染发生，患者于7～14 d后行植皮术;7 例创面较大，经再次置入VSD材料后，创面缩小，行植皮术后痊愈。无局部并发症发生。与既往病例比较，总住院费用平均降低30%，换药次数平均减少15次，植皮时间缩短7～10 d，平均住院时间缩短24 d(平均住院32 d)。

　　3 讨论

　　3.1 引流管的选择

　　引流管质地软硬适中、透明，太软在术后持续负压吸引中管腔塌陷很容易堵塞;太硬加剧病人的疼痛。引流管的长度以90～120 cm为宜，太短沉积在引流管内的液体有时会反流污染创面，太长则增大引流死腔，影响引流效果。保持有效引流的关键在于保持引流系统的密闭，保持负压值在有效范围内。

　　3.2 引流管的观察

　　各引流管接头连接良好，引流管无受压、扭曲，引流管内有液柱流动。若无液柱流动，且负压存在，引流管的管形存在，则可能堵管;若引流管无液柱流动，且负压不存在，无管形，则可能存在漏气。VSD敷料内有坏死组织和渗液残留，会散发出臭味或在敷料上和引流管中出现黄绿色、绿色等颜色，说明坏死组织和污物在被引流中，无需特殊处理，可给患者做出解释。引流管在肢体的屈侧，应该用垫枕使创面处于悬空位，避免受压，有利于引流管通畅。

　　3.3 局部敷料的观察

　　敷料应为封闭，富有韧性且显现管形。本组有1 例术后出现覆盖薄膜下大量渗血，后经局部清创处理，重新覆盖薄膜后好转。本组3 例出现引流管堵塞，敷料鼓起、引流管管形消失，给生理盐水逆行缓慢注入，浸泡10～15 min，经多次冲洗或疏通引流管才得以通畅。

　　3.4 病情观察

　　a)四肢手术后的创面护理，患肢抬高20°～30°，高于心脏水平利于患肢血液和淋巴回流，改善循环减轻患肢肿胀。同时确保引流管出口处于低位。b)观察患肢血液循环，皮肤颜色、温度、肿胀、动脉搏动及肢体的感觉和运动情况。c)观察体温的变化，若体温持续升高，提示创面引流无效或有感染加重的可能;观察患者疼痛的情况，VSD术后若疼痛不减反有加重之势，提示有感染的可能或负压值过大，应给予综合分析判断，并给予处理;观察引流液的颜色变化，无味、呈淡红或暗红均属正常[3]。

　　3.5 常规护理

　　正确连接负压引流装置，妥善固定管道，保证引流管持续通畅，使负压维持在-450～-125 mm Hg;严密监测生命体征变化，及时观察引流物的颜色、性质及引流量，加强基础护理、饮食护理和功能锻炼。应经常更换患者体位。选用透明的吸引瓶，并及时更换。在更换吸引瓶时，为防止引流管内的液体回流，先夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶。提醒患者或陪护人员尽量不要牵扯、压迫、折叠引流管，维护负压引流设备，可备生物半透膜、三通接头等小部件，必要时随机更换。

　　3.6 疼痛的管理

　　术后视情况应用止痛泵，缓解患者疼痛。由于负压泵的噪音及疼痛的刺激对患者的睡眠影响较大，可短时间应用镇静药物，保证患者的休息和睡眠。我们在护理工作中发现，经上述处理多数患者可耐受疼痛，个别感到剧烈疼痛的患者，可适当降低负压值，待患者能耐受时，逐渐增加负压值，直至维持正常恒定值为止[4]。

　　3.7 故障处理

　　3.7.1 VSD敷料干结变硬

　　由于密封不严，VSD敷料可脱醇变硬，也可能是创面渗液被引流干净。若变硬，可以从引流管中缓慢逆行注入生理盐水，浸泡VSD敷料使其重新变软，再次接通负压，仔细检查密封不确实处，有时可通过贴近敷料听漏气声来查找漏气的位置。最常见的漏气部位为引流管或外支具固定钉与皮肤交界处以及三通接头连接处，边缘有液体渗出处、皮肤皱折处，甚至是无序贴膜导致膜与膜之间有“漏贴空白”处。这时需用生物半透膜重新密封漏气处。VSD敷料变干的特性，提示我们要检查漏气和负压等情况。

　　3.7.2 VSD敷料堵塞、鼓起

　　常见原因为引流管堵塞，有时可见引流管中有一段变干的引流物堵塞管腔，从而截断了VSD敷料的负压源，甚至使敷料鼓起，不见管形。此时，可逆行缓慢注入生理盐水浸泡，堵塞的引流物变软后，重新接通负压源，如有必要可反复操作，甚至更换VSD敷料。除了引流管堵塞外，还应考虑负压源异常，如吸引机损坏所致负压压力不够、中心负压装置损坏、引流通道接头处漏气、停电、电源断路、中心负压停止、引流管被患者压迫、折叠等，此时需要根据具体原因具体处理。

　　3.7.3 其他

　　若发现有大量新鲜血液被吸出，立即停止负压吸引，马上通知值班医生，仔细检查创面内是否有活动性出血，必要时压迫敷料止血处理。

　　3.8 健康宣教

　　三个方面的健康宣教对患者尤为重要：a)饮食方面给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，利于创面组织的修复和再生，补充机体丢失的血浆蛋白和营养物质。b)患者肢体的功能锻炼，以主动活动、按摩和理疗为主。防止患肢长时间制动造成的关节僵硬、肌肉萎缩等。c)加强对患者活动时保护引流管措施的指导，勿牵拉、受压并始终保持低位，必要时通知护士协助钳夹后再活动。

　　3.9 心理护理

　　因遭受突然的创伤和疼痛的刺激，患者和家属都存在着不同程度的恐慌、焦虑，情绪往往比较激动，责任护士应给予鼓励和安慰，向患者及家属讲解手术的必要性和科学性，说明该手术具有感染率低、并发症减少、住院日缩短等优点，增强患者对疾病治疗的信心，争取对治疗的积极配合[5]。

　　4 结论

　　4.1 VSD技术优点

　　在治疗严重大面积皮肤软组织损伤时，传统的治疗方案是彻底清创和换药控制感染，病程长，患者经济负担重。VSD技术代替了反复的清创、换药，持续负压吸引刺激局部正常肉芽组织的生长，加速创面愈合。在吸引创面坏死组织和渗液同时，保持创面的恰当湿润，加速组织肿胀消退。同时创面与外界隔离，大大减少污染的机会，控制了细菌感染;吸引期间无需换药，减轻了患者痛苦和对创面的刺激。缩短病程，避免以往由于经久不愈、合并感染，长期不能进行功能锻炼，造成肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。

　　4.2 VSD技术的关键环节

　　a)保持持续有效的引流，维持恒定的负压，充分引流可以防止皮下积血积液，防止皮瓣张力过大，控制感染，促进肉芽组织生长，如负压过大，大量组织液、淋巴液被吸出，影响局部血液循环出现伤口愈合不良等情况，负压过小又不能起到引流作用。保持适当的体位使VSD敷料及引流管无受压折叠，引流管通畅，负压源机器运转良好。b)密切观察受伤肢体的血液循环变化及引流液的变化，手术后24 h以内引流液相对较多，以后逐渐减少。c)注意疼痛的观察与护理，了解疼痛的性质，如疼痛未减轻反而加重，应考虑有感染加重的可能或负压值过大，应及时给予处理。

　　4.3 VSD应用中的体会

　　a)早期合理应用：对有明显适应证的患者早期使用可事半功倍，而对创面小、无明显感染或无严重感染威胁的损伤，则要权衡利弊，不应盲目滥用，以减轻患者经济负担。b)配合抗感染治疗：VSD使创面处于负压、相对隔离状态，抗厌氧菌治疗不应忽视。c)防止发生负氮平衡：每天吸出的渗出物中含大量蛋白，应注意监测、计算并及时补充营养所需。d)对于应用VSD的患者应在术前及治疗过程中密切监测凝血时间，避免凝血功能异常的患者由于负压吸引导致失血过多[6]。

　　【参考文献】

　　[1]Fleischmann W，Becker U，Bischoff M，et al.Vacuum sealing：indication，technique，and results[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，1995，5(1)：3740.

　　[2]徐琰，姚文章，黄显凯.负压封闭引流(VSD)治疗损伤感染创面的临床观察[J].创伤外科杂志，2001，3(4)：311312.

　　[3]邓波，何义平.负压封闭引流技术在植皮术中应用的护理观察[J].护理研究，2004，18(11)：20212022.

　　[4]曲家富，赵国志，曹立海，等.封闭式恒定负压吸引技术治疗足踝部皮肤软组织严重撕脱性损伤[J].中华骨科杂志，2005，25(9)：573574.

　　[5]刘宏亮，李玲，李泽兵，等.康复医学[M].北京：人民卫生出版社，2004：186188

　　[6]喻爱喜，余国荣，邓凯，等.封闭负压吸引联合组织瓣移植治疗严重感染性骨外露[J].中华显微外科杂志，2006，29(3)：219220.